รู้จักระบบประกันสุขภาพ แม้ไม่ป่วยไข้ แต่ต้องจ่ายทุกเดือน เพื่อ ‘เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข’

เมื่อต้นปีที่ผ่านมาเราอาจได้ยินข่าวการเรียกร้องของกลุ่มพยาบาลเพื่อบรรจุข้าราชการกว่า 14,000 อัตราว่าได้รับค่าตอบแทนและสวัสดิการน้อยกว่าการเป็นข้าราชการ แถมยังมีปัญหาความเหลื่อมล้ำ เพราะพยาบาลก็ทำงานหนักไม่แพ้หมอ แต่กลับได้ค่าตอบแทนน้อยกว่าถึง 2-3เท่า

นอกจากนี้ ภาระงานที่มากขึ้นยังเป็นหนึ่งปัจจัยที่ผลักบุคลากรสุขภาพในภาครัฐให้เลือกเข้ามาทำงานในภาคเอกชนแทน ซึ่งสังคมก็มักมองอย่างเข้าใจผิดว่า บุคลากรสุขภาพในภาคเอกชนไม่เสียสละเลือกเข้ามาทำงานเพราะเห็นแก่ค่าตอบแทนที่สูงกว่า แต่แท้จริงแล้ว ค่าตอบแทนไม่ต่างกันมากนัก รายได้เฉลี่ยแพทย์ภาครัฐอยู่ที่ 96,950 บาท เมื่อเทียบกับภาคเอกชนที่ 113,654 บาทต่อเดือน

แต่ไม่ว่าจะเป็นสถานพยาบาลของรัฐหรือเอกชน ความเหลื่อมล้ำระหว่างผู้ปฏิบัติงานสุขภาพก็ปรากฏไม่ต่างกัน ในโรงพยาบาลเอกชน หากนับเฉพาะแพทย์ทั่วไป ได้ค่าตอบแทนเฉลี่ยต่อเดือน 90,116 บาท พยาบาลวิชาชีพ 29,746 บาท เภสัชกร 34,456 บาท และทันตแพทย์ 77,379 บาท

บนสถานการณ์ความเหลื่อมล้ำนี้ ยังมีข้อมูลตัวเลขอีกชุดหนึ่งซึ่งชี้ว่า สำหรับธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนนั้น พบว่า รายได้หลังหักค่าใช้จ่ายและหลังหักเงินเดือนของผู้ปฏิบัติงานสุขภาพ ก็ยังสร้างกำไรได้มากกว่า 47,565 ล้านบาทต่อปี

หรืออีกนัยหนึ่งคือ กำไรในตลาดสุขภาพเอกชนไทย ไม่ได้ถูกกระจายให้แก่ผู้ปฏิบัติงาน แต่กลับถูกครอบครองจากนักลงทุนในตลาดสุขภาพเพียงไม่กี่คน

หน้าที่ของระบบสุขภาพ

การเจ็บป่วยคือความไม่แน่นอนของชีวิตที่แต่ละคนต้องเผชิญความเสี่ยงต่างๆ กันไป บางคนเกิดมาโชคดีมีร่างกายแข็งแรงและไม่เป็นโรค ในขณะที่คนอื่นอาจจะอ่อนแอกว่าและไม่สบายได้ง่ายกว่า ซึ่งในระดับบุคคล คนแต่ละคนอาจจะมีวิธีการจัดการความเสี่ยงด้านสุขภาพ เช่นการหลีกเลี่ยงปัจจัยที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพด้วยการเลือกกินอาหารที่ถูกสุขอนามัย การลดความเสี่ยงก่อนการเกิดโรคด้วยการฉีดวัคซีน หรือการออมทรัพย์เพื่อนำไปใช้ยามที่ไม่สบายซึ่งช่วยลดความเสี่ยงการล้มละลายจากค่ารักษาหลังเกิดโรค

อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงด้านสุขภาพมีลักษณะพิเศษ มันไม่ใช่เรื่องเฉพาะบุคคล แต่สามารถพัฒนาเป็นความเสี่ยงของส่วนรวมหรือความเสี่ยงของสังคมได้ เพราะสุขภาพส่วนบุคคลก็ส่งผลต่อคนอื่นๆ ในสังคมได้ เช่น การเป็นโรคติดต่อ เป็นต้น

เมื่อความเสี่ยงด้านสุขภาพถือเป็นความเสี่ยงของสังคมด้วยแล้ว มาตรการการจัดการความเสี่ยงแบบส่วนรวมจึงเป็นวิธีการจัดการที่มีประสิทธิภาพกว่าการปล่อยให้บุคคลไปจัดการความเสี่ยงเอง ซึ่งการพัฒนาศาสตร์ทางด้านสถิติและการประกันของยุโรปในศตวรรษที่ 18 ถือเป็นก้าวสำคัญที่พัฒนาระบบ ‘ประกันสุขภาพ’ ขึ้นมา จากที่เป็นระดับสมาคมเรี่ยไรเงินของสมาชิกมาช่วยเหลือกันเองยามเจ็บป่วย จนภายหลังค่อยพัฒนาขึ้นเป็นกองทุนประกันสุขภาพระดับชาติ

จุดประสงค์ของระบบประกันสุขภาพ จึงเป็นการเฉลี่ยความเสี่ยงทางสุขภาพระหว่างสมาชิกด้วยกัน หรือเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขซึ่งกันและกัน เพราะถึงแม้คนที่แข็งแรงจะมีความเสี่ยงที่จะเจ็บป่วยน้อยกว่าคนอื่นๆ ก็ต้องช่วยเรี่ยไรเงิน และสุดท้ายแม้ดูเหมือนเขาอาจจะไม่ได้ใช้ประโยชน์ใดๆ จากกองทุนประกันนี้เลยก็ตาม แต่ถ้าละคนมีเสรีภาพที่จะ ‘ไม่’ ซื้อประกันแล้ว กลุ่มที่มีความเสี่ยงน้อยย่อมไม่อยากเปลืองค่าเบี้ยประกันโดยเปล่าประโยชน์ และผลสุดท้าย ก็จะเหลือแต่กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงสูงอยู่ในกองทุน และไม่สามารถเฉลี่ยความเสี่ยงระหว่างคนแข็งแรงกว่าและคนอ่อนแอได้ จึงทำให้หลายๆ ประเทศจึงสร้างระบบประกันภาคบังคับขึ้นมา

นอกจากการกระจายความเสี่ยงด้านสุขภาพแล้ว ระบบประกันสุขภาพที่ดีควรเป็นระบบที่สามารถกระจายรายได้ระหว่างสมาชิกในสังคมเพื่อลดช่องว่างความเหลื่อมล้ำด้วย เช่น การเก็บอัตราเบี้ยประกันตามขั้นบันไดของรายได้ ไม่ใช่คำนวณเบี้ยประกันตามความเสี่ยง คือ คำนวณเบี้ยประกันอัตราก้าวหน้า เพื่อให้คนรวยจ่ายมากกว่าคนจน และรัฐควรเพิ่มเงินอุดหนุนให้กับการสังคมสงเคราะห์เพื่อบรรเทาค่ารักษาสำหรับกลุ่มประชากรยากจน เช่นระบบประกันสังคมในประเทศกลุ่มสหภาพยุโรป   เป็นต้น

ระบบสุขภาพไทย ระบบที่เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข?

ปัจจุบัน ประเทศไทยมีโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งนพ. สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ก่อตั้งโครงการมีอุดมการณ์ที่หวังจะเห็นประชาชนทุกคนมีประกันสุขภาพ และสังคมไทยเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขกัน ดังนั้น จึงใช้งบประมาณจากภาษีส่วนกลางเพื่อใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า  รัฐมีค่าใช้จ่ายรายหัวในโครงการหลักประกุันสุขภาพถ้วนหน้าอยู่ที่ราว 2,500 กว่าบาท

ในทางปฏิบัติ พบว่ากลุ่มหลักที่ใช้บริการโครงการ 30 บาทฯ ครอบคลุมจำนวนประชากร 47 ล้านคน ครอบคลุมถึงกลุ่มคนยากจน คนมีรายได้น้อย ส่วนผู้มีรายได้สูงและมีกำลังซื้อมักเลือกใช้บริการประกันสุขภาพเอกชนและการรักษาจากโรงพยาบาลเอกชน

อย่างไรก็ดี นอกจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว ประเทศไทยยังมีระบบประกันภาคบังคับอีกสองระบบ คือ ประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ

ประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ครอบคลุมคนทำงานประจำจำนวน 10 กว่าล้านคน ซึ่งเป็นกลุ่มประชากรวัยทำงานที่มีความเสี่ยงสุขภาพน้อยกว่า เงินที่ใช้ในกองทุนนี้ มาจากผู้ประกันตนซึ่งถูกหักเงินเดือน 5% เข้ากองทุน โดยฝ่ายนายจ้างและรัฐบาลต้องช่วยจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนด้วย ไม่ว่าจะเป็นพนักงานเงินเดือนน้อยหรือพนักงานเงินเดือนสูงก็จ่ายค่าเบี้ยประกันไม่ต่างกันนัก รัฐมีค่าใช้จ่ายในโครงการประกันสังคมอยู่ที่ราว 3,300 บาท

ส่วนสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ครอบคลุมข้าราชการและครอบครัวรวม 4 ล้านกว่าคน เป็นกลุ่มประชากรวัยทำงานในออฟฟิศเป็นส่วนใหญ่ และมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยน้อยกว่าประกันสองชนิดข้างต้น

แรกเริ่มเดิมที มีจุดประสงค์เพื่อบรรเทาค่าใช้จ่ายด้านการรักษาของข้าราชการ ซึ่งแต่เดิมมีรายได้น้อย ดังนั้น ข้าราชการจึงไม่ต้องถูกหักเงินเดือนเพื่อจ่ายเบี้ยประกันเข้ากองทุน แต่เป็นรัฐบาลที่ใช้ภาษีของคนทั้งประเทศเข้าช่วยเหลือเฉพาะคนกลุ่มนี้

ปัจจุบัน ค่ารักษาเฉลี่ยของสวัสดิการพยาบาลข้าราชการอยู่ที่หนึ่งหมื่นสองพันกว่าบาท แต่ข้าราชการยุคใหม่ไม่ได้มีรายได้น้อยอย่างแต่ก่อน คือมีรายได้เฉลี่ย 49,915 บาทต่อเดือน เมื่อเปรียบเทียบกับรายได้ครอบครัวเฉลี่ยของประเทศที่ 23,236 บาท

ระบบสุขภาพไทย ระบบที่อาศัยความเสียสละและอุดมการณ์

นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค เป็นตัวอย่างให้ประเทศต่างๆ ในโลกเห็นว่า การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นจริงได้ แม้ในสภาวะหลังวิกฤติเศรษฐกิจเพียงไม่กี่ปี และเกิดขึ้นได้กับประเทศที่ติดอยู่ในกับดักรายได้ปานกลางที่มีงบประมาณจำกัดอย่างไทย

ปฏิเสธไม่ได้ว่า การมีอยู่ของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคได้เพิ่มความรับผิดชอบและภาระงานของหมอและบุคลากรสุขภาพ จำนวนคนไข้ในและคนไข้นอกเพิ่มขึ้นมาอย่างชัดเจนและยังมีภาระงานด้านเอกสารและการจัดเก็บข้อมูลสารสนเทศขึ้นตามมาด้วย แต่ทั้งหมดนี้ แก่นหลักอันเป็นหัวใจของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็คือการกระจายทรัพยากรให้โรงพยาบาลต่างๆ โดยใช้หลักคิดที่ยึดเอาผู้รับบริการเป็นที่ตั้ง

นอกจากนี้ ในงานด้านสุขภาพเชิงรุก มีคนอีกกลุ่มหนึ่งที่เป็นวีรบุรุษ เสียสละทำงานมายาวนาน แต่ถูกละเลยความสำคัญจากสังคม นั่นคือ อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ซึ่งเป็นโครงการริเริ่มตั้งแต่ พ.ศ. 2520 โดยผู้ปฏิบัติงานเป็นอาสาสมัครในหมู่บ้านหรือชุมชนที่ได้รับการฝึกอบรมระยะสั้นจากกระทรวงสาธารณสุขเพื่อให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่คนในท้องถิ่นและดำเนินการป้องกันโรคบางอย่าง เช่น การเฝ้าระวังการระบาดโรคไข้เลือดออก ปัจจุบันมีอสม.กว่าหกแสนคนทั่วประเทศ ส่วนใหญ่ทำงานโดยไม่ได้รับค่าตอบแทน

ปัญหาความเหลื่อมล้ำทางรายได้ระหว่างผู้ปฏิบัติงานสุขภาพในโรงพยาบาลรัฐยังคงพบเห็นได้ในปัจจุบัน และดังที่กล่าวไป ความเจ็บป่วยและการหามาตรการรับมือความเสี่ยง ไม่ใช่เรื่องของคนคนเดียว แต่ต้องจัดการทั้งสังคม และยังต้องพัฒนาเป็นระบบสุขภาพที่เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข กระจายรายได้ เพื่อลดความเหลื่อมล้ำในสังคมได้จริง

อ่านเรื่องที่เกี่ยวข้อง:

แก้กฎหมายบัตรทอง: วิวาทะว่าด้วยการแยกเงินเดือนหมอ