วัน-เวลาทางการแพทย์ : อันตรายเมื่อคำว่า “หลายวัน” ของหมอและคนไข้ไม่ตรงกัน

“คุณ…เป็นอะไรมาครับ” คำถามของหมอคือคำทักทายคนไข้ในเวลาเดียวกัน คำถามแรกมักจะเป็นคำถามปลายเปิดเพื่อให้คนไข้อธิบายถึงสิ่งที่ต้องการให้หมอช่วย

“ไม่สบายค่ะ” คนไข้ตอบ (แหม หมอก็ถามได้ ไม่มีคนสบายดีคนไหนมาหาหมอหรอก) ผมคิดในใจพลางเปิดเวชระเบียนดูสัญญาณชีพที่พยาบาลบันทึกไว้ อุณหภูมิร่างกาย 38 องศาเซลเซียส

“เป็นไข้ใช่ไหมครับ” ผมเปลี่ยนเป็นคำถามปลายปิดเพื่อตรวจสอบความถูกต้อง แล้วนำไปสู่คำถามถัดไป “เป็นมา ‘กี่วัน’ แล้วหรอครับ”

“หลายวันแล้วค่ะ” คนไข้ตอบแทบจะในทันที โดยไม่ทันนึกว่าผมต้องการรายละเอียดเป็นจำนวนวันที่แน่นอนเลยถามซ้ำไปว่า “ตกลงกี่วันหรอครับ”

“ก็หลายวันแล้วเหมือนกันนะคะ” คนไข้ยังยืนยันคำตอบเดิม

“อย่างวันนี้วันศุกร์” ผมตั้งจุดอ้างอิงให้คนไข้ด้วยเสียงเข้มเพราะยังไม่ได้รายละเอียดที่ต้องการ แล้วชวนนึกย้อนกลับไปด้วยน้ำเสียงเย็นลงเหมือนอมลูกอมฮอลล์ว่า “แล้วคนไข้เริ่มมีไข้ตั้งแต่วันไหนหรอครับ”

(“อะไรกันนักกันหนา”) คนไข้บางคนก็คงหงุดหงิดไม่ต่างกันที่ถูกหมอซักไซ้วัน-เวลาที่เริ่มป่วย แต่เป็นสิ่งที่หมอจำเป็นต้องทำ อย่างน้อยที่สุดก็เพื่อให้หมอเข้าใจตรงกับคนไข้ เช่น คำว่า “หลายวัน” เป็นช่วงระยะเวลาที่กว้างมากๆ กินเวลาตั้งแต่ 2-3 วัน, เจ็ดวัน, สองสัปดาห์ หรือแม้กระทั่งหนึ่งเดือน

บางคนอาจจำไม่ได้ แต่หมอก็ไม่ได้ต้องการคำตอบตรงนั้นเดี๋ยวนั้น คนไข้อาจใช้เวลานึกชั่วครู่แล้วตอบเป็นตัวเลขคร่าวๆ ก็ได้

เนื่องจากระยะเวลาที่ป่วยก็มีส่วนช่วยหมอในการวินิจฉัยแยกโรค อาทิ การที่คนไข้เพิ่งมีอาการมา 2-3 วัน หมออาจจะนึกถึงโรคบางโรคมากขึ้น และในขณะเดียวกันก็นึกถึงโรคที่ต้องใช้เวลาในการดำเนินโรคนานๆ น้อยลง เช่น ไข้เลือดออก แทนที่จะเป็นไข้มาลาเรีย เป็นต้น และที่สำคัญสำหรับบางโรค ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการจนมาพบแพทย์ก็ส่งผลต่อการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาด้วย ไม่รอช้า ขอยกตัวอย่างให้เห็นภาพชัดเจนกันเลยดีกว่า

จับเวลา…

3 – 4.5 ชั่วโมง

คนทั่วไปมีสำนวนที่ว่า “Time is money.” หมอก็มีสำนวนคล้ายกันที่ว่า “Time is brain.” สำหรับสร้างความตื่นตัวให้กับบุคคลากรทางการแพทย์เมื่อมีคนไข้มาด้วยอาการที่สงสัยว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรืออัมพฤกษ์อัมพาต เพราะยิ่งเวลาผ่านไปนานเท่าไร เซลล์สมองก็ยิ่งตายจากการขาดเลือดมากขึ้นเท่านั้น ประเมินกันว่าในหนึ่งนาทีจะมีเซลล์ประสาทตายถึง 1.9 ล้านเซลล์ รวมหนึ่งชั่วโมงจะเทียบเท่าสมองเสื่อมตามปกติในผู้สูงอายุถึง 3.6 ปี

ดังนั้นหากพบคนในครอบครัวหรือคนใกล้ชิดมีอาการปากเบี้ยว (Face) แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก (Arm) และพูดไม่ชัด (Speech) ต้องรีบพาเขามาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลใกล้บ้านทันที (Time) ต่างประเทศจึงมีตัวย่อช่วยจำว่า FAST ไม่ควรรอสังเกตอาการที่บ้านอย่างที่ผู้สูงอายุบางคนจะลองชงยาหอมดื่มดูก่อน แต่ไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาลใหญ่ตั้งแต่แรก เพราะการประสานงานจากโรงพยาบาลชุมชนก่อนจะทำให้เจ้าหน้าที่ที่โรงพยาบาลศูนย์มีเวลาเตรียมความพร้อม พอส่งคนไข้ไปถึงปุ๊บ ก็แทบจะได้สแกนคอมพิวเตอร์ (computed tomography: CT) สมองปั๊บ

ในกรณีที่ผล CT สมองไม่พบหลอดเลือดสมองแตก ระยะเวลา “3 ชั่วโมง” จะเป็นเวลาที่ใช้เป็นเส้นแบ่งระหว่างการให้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือด หรือการรักษาแบบประคับประคอง เนื่องจากเมื่อเลยจากนี้ไปแล้ว การให้ยาจะมีผลเสียมากกว่าประโยชน์ ส่วน 4.5 ชั่วโมงเป็นระยะเวลาที่ขยายออกไปในกรณีที่ผู้ป่วยมีโอกาสเลือดออกน้อยหลังจากให้ยาสลายลิ่มเลือด ซึ่งหมอจะเป็นผู้พิจารณาอีกครั้ง

12 ชั่วโมง

นอกจากสมองแล้ว อวัยวะที่เส้นเลือดมักจะอุดตันได้ก็คือหัวใจ หมอหัวใจก็อาจมีคำกล่าวว่า “Time is heart muscle.” ได้เช่นกัน แต่ไม่ค่อยได้ยินใครพูดกัน โรคหลอดเลือดหัวใจตีบมีหลายแบบ แต่แบบที่อันตรายที่สุดคือ ST-elevation (ST เป็นชื่อส่วนของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ยกสูงขึ้นกว่าปกติ) จะมีเป้าหมายในการรักษาว่าต้องเปิดหลอดเลือดที่ตีบไปภายใน 12 ชั่วโมง เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจจะตายเร็วมากใน 1-3 ชั่วโมงแรก และตายหมดภายใน 12 ชั่วโมง ซึ่งการเปิดหลอดเลือดที่ว่านี้ มีทั้งที่ใช้ยาสลายลิ่มเลือดคล้ายกับที่ใช้ในโรคหลอดเลือดสมอง และที่ใช้สายสวนหลอดเลือด (percutaneous coronary intervention: PCI) เข้าไปที่หลอดเลือดนั้นๆ โดยตรง แต่วิธีหลังนี้จะต้องทำในโรงพยาบาลที่มีความพร้อม

ดังนั้นหากคนใกล้ชิดมีอาการของโรคหัวใจขาดเลือด กล่าวคือเจ็บหน้าอกข้างซ้ายหรือกลางอกขึ้นมาทันที ลักษณะแน่นๆ เหมือนมีของหนักมาทับหรือมีอะไรมาบีบรัด อาจมีอาการเหงื่อแตกใจสั่นร่วมด้วย ก็ต้องรีบพาไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดโดยด่วนอีกเช่นกัน

2-3 วัน

ระยะเวลาที่หมอใช้ประเมินผลการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อไม่ว่าจะเป็นชนิดฉีดหรือชนิดรับประทานคือ 48-72 ชั่วโมง เพราะยาฆ่าเชื้อไม่ใช่ยารักษาตามอาการที่เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วอาการจะหายไปในทันที เช่น ยาแก้ปวด ยาแก้อาเจียน ตรงกันข้าม ยาบางกลุ่มมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อโดยตรง (bactericiadal) เมื่อเข้าสู่ร่างกาย แต่ก็ต้องรอให้เชื้อในร่างกายถูกฆ่าหมดเสียก่อน ในขณะที่บางกลุ่มออกฤทธิ์หยุดการเติบโตของแบคทีเรีย (bacteriostatic) แล้วต้องรอให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจัดการอีกที

ดังนั้นเมื่อหมอจ่ายยาฆ่าเชื้อตัวใดตัวหนึ่งให้แล้วก็ควรสังเกตความเปลี่ยนแปลงของอาการที่บ้านก่อน หากสามวันยังไม่ดีขึ้นถึงจะไปหาหมออีกครั้งเพื่อตรวจซ้ำหรือเปลี่ยนยาตัวใหม่ เพราะถ้าไปก่อน หมอก็ไม่สามารถประเมินผลของยาที่ได้รับมาก่อนหน้านั้นได้ เว้นแต่ว่าหมอบางคนไม่ต้องการพูดพร่ำทำเพลงก็อาจเปลี่ยนยาฆ่าเชื้อตัวที่แรงกว่าให้ตามที่คนไข้ต้องการ

และยกเว้นว่าหากอาการแย่ลงหรืออ่อนเพลียมากก็ควรไปพบหมอก่อนถึงสามวันครับ

3 วัน

โรคไข้เลือดออกเป็นโรคที่หมอจะนึกถึงเป็นโรคแรกๆ ในคนที่มีไข้เฉียบพลัน (น้อยกว่าสองสัปดาห์) โดยที่ไม่มีอาการร่วมที่เฉพาะเจาะจงอื่น เนื่องจากไทยเป็นพื้นที่ระบาดของไวรัสเดงกี แต่การรักษาก็ทำอะไรไม่ได้มากไปกว่าการรักษาตามอาการ โดยปกติแล้วอาการของโรคนี้จะแย่ลงตั้งแต่วันที่ 4-7 ของไข้ ด้วยเหตุนี้หมอจึงต้องซักวันที่เริ่มเป็นไข้ให้ได้จำนวนวันที่แน่นอน

เมื่อซักประวัติได้แล้วว่าคนไข้มีไข้เกินสามวัน หมอก็จะขอเจาะเลือดเพื่อดูปริมาณเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดซึ่งมีแนวโน้มต่ำลงหลังวันที่ 3 เป็นต้นไป ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่หรือโรงพยาบาลเอกชนก็อาจเจาะตรวจหาเชื้อไวรัสไข้เลือดออกโดยตรง และตรวจหาภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อเชื้อไวรัสเพื่อยืนยันการวินิจฉัยได้เลย แต่ก็ต้องเจาะในวันที่เหมาะสม คือวันที่ 3-4 ของไข้ เพราะมีโอกาสให้ผลบวกสูงกว่าการเจาะตรวจในวันอื่นๆ

3 วัน

เลข 3 ยังคงเป็นเลขสวยในทางการแพทย์ หากใครไม่ถ่ายอุจจาระเกินสามวัน หมอก็จะวินิจฉัยว่าเป็น “โรคท้องผูก” ตรงกันข้ามหากใครถ่ายมากกว่าสามครั้งต่อวัน หมอก็จะถือว่าเป็น “โรคท้องเสีย”

5-7 วัน

บาดแผลถลอกและบาดแผลฟกช้ำเวลาหกล้ม บาดแผลฉีกขาดเวลาโดนมีดบาดก็ล้วนแล้วแต่ใช้เวลาในการหายไม่เกินเจ็ดวัน หากบาดแผลเล็กหรือตื้นก็อาจหายเร็วกว่านั้น ส่วนหมอที่เย็บแผลฉีกขาดที่ศีรษะ แขนและขาให้ก็มักจะนัดดูแผลและตัดไหมในวันที่ 7 แต่ไม่ว่าจะเป็นแผลแบบไหนก็ควรต้องล้างแผลทุกวันเพื่อไม่ให้เชื้อโรคสะสมและขูดเอาเนื้อตายออก

7 วัน

จำนวนเม็ดยาฆ่าเชื้อที่ผมต้องสั่งให้คนไข้กลับไปกินต่อจนครบคอร์สมักจะเป็นเลขที่ไม่ลงตัว กลมๆ เพราะขึ้นอยู่กับว่าคนไข้ติดเชื้อในระบบใด แต่ส่วนใหญ่มักต้องกินทั้งหมดเจ็ดวัน ยกเว้น ระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ โรคลำไส้อักเสบติดเชื้อ กินแค่สามวัน และโรคทอนซิลอักเสบที่จะต้องกินติดต่อกันถึงสิบวัน เพื่อกำจัดเชื้อในร่างกายให้ได้มากที่สุด เพราะเชื้ออาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเป็นไข้รูมาติก (Acute rheumatic fever) ตามมาได้

2 สัปดาห์

ถ้าเป็นหวัดธรรมดา ไออยู่ไม่เกิน 3-5 วันก็หาย แต่ถ้าใครไอติดต่อกันเกินสองสัปดาห์ก็คงต้องเอะใจกันบ้าง ยิ่งถ้ามีไข้กลางคืน เหงื่อออกกลางคืน ร่วมกับเบื่ออาหาร น้ำหนักลดก็ยิ่งน่าสงสัยว่าอาจจะเป็นโรควัณโรคปอดหรือไม่ หากคนใกล้ตัวมีอาการอย่างที่กล่าวมาโดยไม่จำเป็นต้องครบทุกข้อก็ได้ ไม่ควรอยู่นิ่งเฉย เพราะเขามีโอกาสแพร่เชื้อให้คนรอบข้างป่วยตามได้

1-1.5 เดือน

เวลาคนไข้กระดูกหัก เช่น ลื่นล้มเอามือยันพื้น กระดูกข้อมือหัก หรือมอเตอร์ไซค์ล้ม เท้ากระแทกพื้นกระดูกหัก ถามผมว่าใช้เวลานานเท่าไรกว่ากระดูกจะเชื่อมต่อกัน ก็ต้องขอตอบแบบไม่อ้อมค้อมว่าเป็นหลักเดือนๆ เพราะกระดูกเป็นโครงสร้างหลักของร่างกาย เวลาซ่อมก็ต้องมั่นใจว่าจะสามารถกลับไปเคลื่อนไหวและรับน้ำหนักได้เหมือนเดิม จึงต้องใช้เวลานานกว่าบาดแผลที่ผิวหนัง

ส่วนใหญ่กระดูกหักที่เคลื่อนไปจากแนวเดิมไม่มาก ไม่หักเข้าข้อหรือกระทบอวัยวะอื่น และไม่มีแผลเปิดก็มักจะรักษาด้วยการใส่เฝือก ช่วงแรกที่เนื้อเยื่อยังบวม หมอก็จะใส่เฝือกอ่อนให้ก่อน เพื่อไม่ให้บีบรัดจนส่วนที่อยู่ต่ำกว่าขาดเลือด แล้วนัดมาเปลี่ยนเฝือกแข็งอีกรอบ

3 เดือน

หรือสามรอบของรอบเดือนปกติ บางคนอาจเลื่อนเข้าหรือเลื่อนออก หากประจำเดือนยังไม่มาก็ต้องมาพบหมอเพื่อส่งตรวจเพิ่มเติมหาสาเหตุต่อไป สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการตั้งครรภ์ ซึ่งคนไข้สามารถหาซื้อชุดตรวจการตั้งครรภ์จากร้านขายยามาตรวจก่อนได้ แต่ถ้าหากมั่นใจว่าเป็นโสด ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์ในช่วงที่ผ่านมาเลย ก็สามารถรอสังเกตอาการที่บ้านก่อนได้อีกสองเดือน

หยุดเวลา…

กับบางโรค หมอก็ใจร้อน เวลาเป็นชั่วโมงนับขาดตกก็ไม่ได้ ซักละเอียดถึงขนาดว่า “ตอนนั้นเวลากี่โมง” “เห็นนาฬิการึเปล่า” “กำลังทำอะไรอยู่” กับบางโรคหมอก็แค่ต้องการเวลาเป็นตัวเลขที่ชัดเจน เพราะคำตอบของคนไข้กำกวม จึงต้องถามซ้ำเพื่อความแน่ชัด ก็อย่าเพิ่ง ‘หัวร้อน’ กันเลย แต่กับอีกหลายโรค หมอก็ใจเย็น ให้รอสังเกตอาการไปก่อน (มาตอนนี้ก็เท่ากับไม่ได้มา เพราะแค่กินยารักษาตามอาการไปก่อน-ผมไม่ได้เป็นคนเดียวที่คิดในใจแบบนี้แน่ๆ) ทว่าด้วยความไม่รู้ บวกกับความกังวลหรือความชะล่าใจจึงทำให้นาฬิกาของหมอกับคนไข้เดินเร็วช้าไม่เท่ากัน

แต่เมื่ออ่านบทความนี้จบเวลาของเราก็น่าจะใกล้เคียงกันแล้วนะครับ