จาก ‘ยกเลิก 30 บาทรักษาทุกโรค’ สู่ ‘ร่วมจ่าย’: ทำอย่างไรให้คนไม่ล้มละลายจากการป่วย และก็ยังแฟร์ต่อทุกฝ่าย?

หลังจากรัฐประหาร 4 ปีที่แล้ว รัฐบาลทหารออกข่าวเป็นระยะๆ ว่าจะยกเลิกโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพราะเป็นภาระทางการคลัง พร้อมทั้งเสนอให้คนรวยเลิกใช้ 30 บาทรักษาทุกโรคเพื่อนำงบประมาณไปให้เฉพาะคนจนรักษา ซึ่งสร้างความวิตกกังวลใจแก่ประชาชน อย่างไรก็ตามสุดท้ายก็ไม่มีการยกเลิกโครงการแต่อย่างใด ล่าสุดรัฐบาลกลับเสนอให้ยกเว้นเก็บค่าธรรมเนียม 30 บาทแก่ประชาชนผู้ถือบัตรยากจนอีก การยกเลิกเก็บ 30 บาทเฉพาะคนจนจะส่งผลกระทบอย่างไรต่อนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า?

30 บาท จากเงินเพื่อ ‘ลดการใช้บริการสุรุ่ยสุร่าย’ สู่ สัญญะทางการเมือง

ทฤษฎีเศรษฐศาสตร์บางสำนักเชื่อว่า การมีประกันสุขภาพอาจทำให้คนไม่ค่อยดูแลตัวเอง เพราะคิดว่าต่อให้ไม่สบายก็เข้าถึงการรักษาได้โดยไม่ต้องจ่ายเพิ่ม แถมเมื่อมีประกันแล้วก็เป็นไปได้สูงที่หมอสั่งจ่ายการรักษาหรือยาราคาแพงที่ดีที่สุด เพราะสามารถเบิกจ่ายย้อนหลังกับผู้ประกันได้ ดังนั้นเพื่อลดการใช้จ่ายค่ารักษาสุรุ่ยสุร่าย จึงต้องให้ผู้ป่วยรับผิดชอบค่ารักษาบางส่วน แนวคิดการเก็บค่ารักษา 30 บาทต่อครั้งจึงเริ่มขึ้นมา

แต่ตอนนี้ ก็ไม่มีงานวิจัยชี้ชัดว่าการเก็บหรือไม่เก็บ 30 บาทช่วยลดการรักษาฟุ่มเฟือยได้จริงไหม แล้วตัวเลข 30 บาทนี้มาจากการคำนวณอย่างไร 30 บาทเป็นตัวเลขน้อยไปหรือเปล่าที่ไม่ช่วยลดการรักษาฟุ่มเฟือย หรือเป็นตัวเลขที่มากไปอันสร้างภาระให้คนยากจน

ปฏิเสธไม่ได้เลยว่า ความสำเร็จของนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของพรรคไทยรักไทย ปัจจัยหลักหนึ่งมาจากการสื่อสารอย่างเรียบง่ายให้คนทั่วไปเข้าใจ วลีฮิตติดปากอย่าง “30 บาทรักษาทุกโรค” ที่บังเอิญคิดขึ้นได้จากการจ่ายค่าทางด่วนบ่อยๆ ครั้งละ 30 บาทของ น.พ.สุรพงศ์ สืบวงศ์ลี หนึ่งในบุคคลสำคัญผู้ผลักดันหลักประกนสุขภาพถ้วนหน้า ได้กลับกลายเป็นประโยคสั้นๆ ที่จำได้ขึ้นใจ

แต่การเก็บเงิน 30 บาทไม่ใช่เพื่อลดการรักษาสุรุ่ยสุร่ายเท่านั้น มันกลายเป็นเครื่องหมายการค้าผูกติดของพรรคไทยรักไทยและความนิยมของทักษิณ ชินวัตร มาจวบจนปัจจุบัน ทำให้หลังจากนั้น การเลือกเก็บหรือไม่เก็บ 30 บาทกลายเป็นเรื่องทางการเมืองมากกว่าเหตุผลทางเศรษฐศาสตร์

เมื่อ “30 บาทรักษาทุกโรค” กลายเป็นเครื่องหมายการค้าผูกติดของพรรคไทยรักไทย การเลือกเก็บหรือไม่เก็บ 30 บาทจึงกลายเป็นเรื่องทางการเมืองมากกว่าเหตุผลทางเศรษฐศาสตร์

หลังรัฐประหารปี 2549 ได้แค่เดือนเดียว รัฐบาลสุรยุทธ์ จุลานนท์ ตัดสินใจยกเลิกการเก็บ 30 บาททันที ฝ่ายที่สนับสนุนยกเลิกการเก็บ 30 บาท เพราะต้องการลบภาพการเมืองออกจากโครงการ นอกจากนี้ น.พ.เกษม วัฒนชัย องคมนตรียังสนับสนุนให้เปลี่ยนชื่อโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคด้วย

เป็นที่น่าสังเกตว่า การเก็บ 30 บาทจะเกิดขึ้นในรัฐบาลที่นิยมทักษิณ ชินวัตร และเลือกไม่เก็บในรัฐบาลขั้วตรงข้าม แนวคิดเลิกเก็บ 30 บาทยังได้รับการสนับสนุนมาอย่างต่อเนื่องภายใต้รัฐบาลอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ซึ่งเสนอเพิ่มการยกเลิกบัตรทองให้มาใช้บัตรประชาชนแทน แต่พอพรรคเพื่อไทยได้เป็นรัฐบาลอีกครั้ง การเก็บ 30 บาทต่อครั้งก็ถูกรื้อฟื้นในปี 2554 ให้คนวิจารณ์ว่าเป็นการนำคำยอดฮิต 30 บาทรักษาทุกโรคกลับมาอีกครั้ง และล่าสุด รัฐบาล คสช. ก็หวนกลับมา จะยกเลิกการเก็บ 30 บาท แต่เพิ่มเติมด้วยการหันมาใช้การ ‘ร่วมจ่าย’ ตามราคารักษาแทน

เลิกเก็บได้แต่ต้องหาแหล่งเงินทางอื่น

การจะเลือกเก็บหรือไม่เก็บ 30 บาท ไม่ควรจะเป็นการตัดสินใจทางการเมืองเท่านั้น เพราะนโยบายสาธารณะล้วนส่งผลกระทบต่อประชากรทุกคน มันควรจะเป็นการตัดสินใจอันมีผลประโยชน์ประชาชนเป็นที่ตั้ง ถ้ารัฐบาล คสช. ตัดสินใจเลิกเก็บ 30 บาทจะมีข้อดีช่วยแบ่งเบาภาระให้กับประชาชนที่ยากจนมาก แต่โรงพยาบาลคู่สัญญาสปสช.จะสูญเสียรายได้ต่อปีราว 5,000 ล้านบาท และรัฐบาลต้องหาเงินจากส่วนอื่นเข้ามาทดแทนเพื่อไม่ให้โรงพยาบาลขาดสภาพคล่องและล้มละลาย

แต่การตัดสินใจเรียกเก็บผู้ป่วยจากสัดส่วนราคาค่ารักษาจะเป็นทางออกที่ดีหรือไม่ การเก็บลักษณะดังกล่าวจะสร้างภาระการเงินอย่างมากให้ผู้ป่วยที่ยากจน กลายเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงการรักษา แม้แต่ผู้ป่วยที่มีฐานะการเงินก็มีสิทธิล้มละลายได้ด้วยโรคค่ารักษาราคาแพง

การยกเว้นการเก็บค่ารักษาให้ผู้ถือบัตรคนจนราว 11 ล้านคนหรือราว 20 เปอร์เซนต์ของกลุ่มประชากรรายได้ต่ำสุด แม้มีข้อดีที่ช่วยเหลือกลุ่มประชากรที่ลำบากที่สุด แต่จะสร้างภาระให้กลุ่มประชากรที่รายได้สูงกว่าเส้นยากจนเล็กน้อยที่ไม่ถือบัตรคนจน

การหาแหล่งเงินทดแทนจึงต้องคำนึงถึงการสร้างระบบตาข่ายความปลอดภัยสังคม (safety net) ซ้อนขึ้นมาอีกชั้น เพื่อรองรับกลุ่มประชากรที่ได้รับผลกระทบจากนโยบายใหม่ไม่ให้ล้มละลายจากค่ารักษาเพิ่มเติม เช่น อาจกำหนดเพดานอัตราร่วมจ่ายของกลุ่มประชากรนี้ไม่เกิน 2,000 บาทต่อปี เป็นต้น หรือยกเลิกการร่วมจ่ายในโรคที่มีค่ารักษาราคาแพง หรือการออกแบบสนับสนุนให้บริษัทประกันเอกชนไม่แสวงกำไร สร้างกรมธรรม์ใหม่ที่ครอบคลุมค่าร่วมเก็บค่ารักษา เป็นต้น

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังไม่ใช้ศักยภาพในการกระจายรายได้

ระบบประกันสุขภาพที่ดี นอกจากเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขของสมาชิกทุกคนในสังคมแล้ว ยังสามารถกระจายรายได้หลังจ่ายค่ารักษาให้มีความเป็นธรรมมากขึ้น อย่างไรก็ตาม เมื่อดูแหล่งที่มาของงบประมาณโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งใช้ภาษีเป็นหลัก ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังไม่ได้ใช้ศักยภาพในการเป็นเครื่องมือกระจายความเป็นธรรมทางรายได้เต็มที่

จากงานวิจัยของ ผศ.ดวงมณี เลาวกุล และ อ.ดร.ชญาณี ชวะโนทย์ พบว่า โครงสร้างการเก็บภาษีไทยยังไม่สามารถขยายฐานภาษีครอบคลุมประชากรทุกคน ถึงแม้มาตรการภาษีช่วยให้การกระจายรายได้หลังภาษีมีความเป็นธรรมมากขึ้น แต่ก็ยังเหลื่อมล้ำอยู่ โดยในกลุ่ม 10 เปอร์เซ็นต์ของประชากรรายได้สูงสุด มีการลดหย่อนภาษีเพิ่มเติมรวมมูลค่ามากกว่า 40 ร้อยละของมูลค่าลดหย่อนทั้งหมด และมีการลดหย่อนเพื่อการลงทุน (LTF) มูลค่า 90 ร้อยละของมูลค่าการลดหย่อนทั้งหมด

ดังนั้น การอาศัยภาษีเพียงอย่างเดียวเพื่อใช้จ่ายงบประมาณหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงไม่พอที่จะพัฒนาให้ระบบประกันสุขภาพสามารถกระจายรายได้หลังค่ารักษาให้เป็นธรรมขึ้น และต้องคิดหาวิธีร่วมจ่ายแบบอื่นที่บังคับให้คนที่รวยกว่าจ่ายในอัตราที่มากกว่าเพื่อช่วยเหลือคนจน

การอาศัยภาษีเพียงอย่างเดียวเพื่อใช้จ่ายงบประมาณหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นไม่พอ

ดังนั้น ถ้ารัฐบาลคสช. มีความคิดที่จะเก็บค่ารักษาบางส่วนจากผู้ป่วย ก็ควรจะถือโอกาสเพิ่มความสามารถในการกระจายรายได้ด้วย เช่น อาจเรียกเก็บอัตราร่วมจ่ายที่ไม่เท่ากัน

ยกตัวอย่าง คนจนมากไม่ต้องจ่าย คนที่มีรายได้สูงขึ้นหน่อยจ่ายอัตรา 5 เปอร์เซนต์ของค่ารักษา รายได้ปานกลางจ่าย 10 เปอร์เซนต์ รายได้สูงจ่าย 20 เปอร์เซนต์ และรายได้สูงมากจ่าย 30 เปอร์เซนต์ เป็นต้น

หรือการกำหนดเพดานร่วมจ่ายต่อปีที่แตกต่างกันในประชากรแต่ละกลุ่ม เช่น คนจนไม่เรียกเก็บ คนที่มีรายได้สูงขึ้นเก็บไม่เกิน 2,000 บาทต่อปี คนรายได้ปานกลางเก็บไม่เกิน 3,000 บาทต่อปี คนรายได้สูงไม่เกิน 4,000 บาทต่อปี คนรายได้สูงสุดเก็บไม่เกิน 5,000 บาทต่อปี หรืออาจเปลี่ยนวิธีการเก็บค่ารักษาต่อครั้งในอัตราคงที่ เช่น ไม่เก็บในประชากรยากจนมาก เก็บ 30 บาทในกลุ่มประชากรยากจน 50 บาทในกลุ่มรายได้ปานกลาง 80 บาทในกลุ่มรายได้สูง และ 100 บาทในกลุ่มรายได้สูงมาก เป็นต้น

และจะดีอย่างยิ่ง ถ้านำระบบร่วมจ่ายที่ช่วยการกระจายรายได้ให้เป็นธรรมยิ่งขึ้น ไปใช้ในโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการด้วย