ศึกษาก่อนซื้อ ยาที่เคยใช้ได้ผลสมัยก่อน อาจล้าสมัย (สำหรับเชื้อโรค) ไปแล้ว

อดีต-ปัจจุบันของเตตราไซคลีน

ผมใช้เวลาอยู่พักใหญ่ในการค้นหาว่า ‘ยาทีซีมัยซิน’ ที่คนไข้บอกว่ากินมาแล้วเป็นยาอะไรกันแน่ เพราะหนึ่ง ไม่คุ้นกับชื่อการค้านี้เลย ถึงจะลงท้ายเหมือนยาฆ่าเชื้อบางชนิดที่เคยใช้ในโรงพยาบาล แต่ก็พบว่าไม่ใช่แต่อย่างใด และสอง เมื่อค้นหาด้วยกูเกิลก็พบว่ามีเว็บไซต์ที่เขียนเกี่ยวกับยาตัวนี้ไม่มากเหมือนยาปฏิชีวนะตัวอื่น แต่เจอเว็บบอร์ดหนึ่ง มีคนไข้ถ่ายรูปกล่องยาโพสต์ถามหมอออนไลน์ไว้เมื่อ 4 ปีก่อน ผมเลยได้อ่านฉลากยาตัวจริง

“แต่ละแคปซูลประกอบด้วยเตตราไซคลีน (Tetracycline) 250 มิลลิกรัม” ผมถึงร้อง “อ๋อ” ว่าเป็นยาที่เคยเรียนมาตั้งแต่ตอนเรียนชั้นปีที่ 3 แล้ว แต่ก็ไม่มีใครพูดถึงหลังจากนั้นอีกเลย

และตอนนั้น อาจารย์ก็พูดถึงผลข้างเคียงของเตตราไซคลีนมากกว่าสรรพคุณอีกด้วย

‘เตตรา (tetra-)’ แปลว่า สี่ ส่วน ‘ไซคลีน (-cycline)’ แปลว่า วง หน้าตาทางเคมีของยาตัวนี้จึงมีลักษณะเป็นวงหกเหลี่ยมเรียงติดกัน 4 วง ได้รับการค้นพบครั้งแรกในปี 1945 ปีเดียวกับที่สงครามโลกครั้งที่ 2 สิ้นสุดลง สกัดจากแบคทีเรียกลุ่มสเตรปโตมัยซิส (Streptomyces) ซึ่งนักวิทยาศาสตร์ชาวอเมริกาคัดแยกมาจากตัวอย่างดินจำนวนมาก จนกระทั่งพบว่าแบคทีเรียกลุ่มนี้สามารถยับยั้งเชื้อก่อโรคบนจานทดลองได้ทุกชนิดที่ใช้ทดสอบ รวมถึงเชื้อไข้รากสาดใหญ่ (scrub typhus) และเชื้อกลุ่มริคเก็ตเซีย (rickettsias) ซึ่งในขณะนั้นยังไม่มียาตัวใดรักษาได้

เรียกได้ว่าเตตราไซคลีน “กำลังจะ” เป็นยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้างมากที่สุดตัวหนึ่ง

ช่วงต้นปี 1948 ยานี้ได้ถูกนำมาใช้รักษาเป็นครั้งแรกกับเด็กวัย 5 ขวบ ซึ่งเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเด็กที่กรุงวอชิงตัน ดีซี ด้วยโรคไส้ติ่งอักเสบ-แตก ทำให้มีการติดเชื้อรุนแรงในช่องท้อง ถึงแม้ว่าเด็กคนนี้จะได้รับการทำผ่าตัดและได้รับยาปฏิชีวนะแล้ว แต่อาการของเขากลับแย่ลงจนอาจเสียชีวิต ผู้ปกครองจึงตัดสินใจ ‘ทดลอง’ ใช้ยาซึ่งถูกค้นพบได้ไม่นานอย่างไม่มีทางเลือก ทว่าเมื่อเวลาผ่านไปอาการของเด็กคนนี้กลับดีขึ้นอย่างน่าอัศจรรย์

เจ็ดสิบปีให้หลัง กลางปี 2018 ในอีกซีกโลกหนึ่ง คนไข้วัย 20 ปีมาตรวจกับผมด้วยอาการเท้าข้างซ้ายบวมแดง หลังจากมีแผลเกาถลอกแล้วลงไปย่ำน้ำลุยคลองเมื่อ 3 วันก่อน พอก้มตรวจเท้าคนไข้เสร็จ ผมก็แจ้งกับคนไข้ว่า “เป็นโรคผิวหนังที่อักเสบติดเชื้อ ต้องกินยาฆ่าเชื้อให้ครบ 7 วัน”

“ผมกิน ‘ทีซี…’ มาแล้วนะครับ” คนไข้ให้ประวัติเพิ่มเติม

“ถ้ากินมาแล้วยังไม่ดีขึ้น” ผมชี้ให้คนไข้เห็นว่าอาการอักเสบกำลังลามจากรอบๆ แผลตรงหลังเท้าขึ้นมาเกือบถึงข้อเท้าแล้ว แสดงว่าเชื้อไม่ตอบสนองต่อยาที่กินมา “ก็ต้องเปลี่ยนเป็นยาที่แรงกว่า”

ความจริงผมยังไม่รู้จักยาที่ว่า แต่พอจะคาดเดาได้ว่าน่าจะเป็นยาปฏิชีวนะที่ไม่ได้ใช้รักษาโรคผิวหนังอักเสบติดเชื้อตามตำราที่ผมเรียนมาอย่างแน่นอน (ผมจงใจใช้คำว่า ‘ยาที่แรงกว่า’ ในความหมายนี้)  มิฉะนั้นแล้วผมก็ต้องพอคุ้นเคยอยู่บ้าง แม้จะเป็นชื่อยี่ห้อก็ตามที ซึ่งครั้งนี้ไม่ใช่ครั้งแรกที่ผมได้ยินชื่อยาตัวนี้จากคำบอกเล่าของคนไข้ แต่พอได้ยินบ่อยเข้าๆ ก็กลายเป็นครั้งที่ผมตัดสินใจค้นหาอย่างจริงจังว่าเป็นยาอะไรกันแน่

ระหว่างที่จำนวนคนไข้ที่เข้ามาในห้องตรวจเริ่มบางตาลง ผมจึงมีเวลาว่างกูเกิลจนแน่ใจว่ายาที่คนไข้กินมาก่อนคือเตตราไซคลีน ซึ่ง “เคย” เป็นยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้างที่สุดตัวหนึ่ง

วารสารโรคติดเชื้อ ของไทยเมื่อปี 1989 ระบุว่าแบคทีเรียแกรมบวก และแบคทีเรียที่ไม่ต้องการอากาศ (anaerobe) ซึ่งเป็นเชื้อก่อโรคผิวหนังอักเสบ ‘ไวต่อยา’ ในกลุ่มนี้ เท่ากับว่าสามารถใช้ยาชนิดนี้รักษาโรคได้ และยังมีรายชื่อเชื้อก่อโรคที่ไวต่อยาเตตราไซคลีนอีกจำนวนหลายบรรทัด รวมถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โรคแผลริมอ่อน

ส่วนแบคทีเรียแกรมลบ ที่ทำให้เกิดโรคในระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์กลับมีความหลากหลายและแปรปรวนมากในด้านความไวต่อยา อาจารย์ไม่ได้เขียนฟันธงว่าใช้รักษาได้หรือไม่ แต่ยายี่ห้อที่คนไข้ของผมซื้อมากิน ซึ่งขึ้นทะเบียนยาไว้ในปีไล่เลี่ยกันก็ระบุไว้บนฉลากว่าใช้รักษาโรค “ท่อปัสสาวะอักเสบ, โกโนเรีย, มดลูกอักเสบ” ได้

ผมไม่มีข้อมูลว่าคนไทยในยุคนั้นรู้จักยาเตตราไซคลีนดีแค่ไหน แต่ผลที่เกิดขึ้นในอีกเกือบ 30 ปีถัดมาคือ แทบไม่มีเชื้อตัวใดไม่ดื้อต่อยาเตตราไซคลีนเลยในปัจจุบัน แสดงว่าน่าจะถูกใช้กันแพร่หลายมาก เชื้อโรคจึงพัฒนาสายพันธุ์ให้อยู่รอดจากยาตัวนี้มากขึ้น โดยข้อมูลจากรายงานของศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติ (NARST) ในปี 2017 พบว่ายาชนิดนี้มีความไวต่อเชื้อก่อโรคเพียง 30-60% เท่านั้น เท่ากับว่า หากใช้รักษาก็จะมีโอกาสหาย ‘น้อยกว่า’ โอกาสในการโยนเหรียญหัวก้อยเสียอีก

ยกเว้นเชื้อในกลุ่มอหิวาตกโรค (Virbio) ที่ยังมีความไวเกือบ 100% อยู่

ข้อสังเกตต่อการใช้ยาปฏิชีวนะของประชาชน

สำหรับผมแล้ว การที่ยังมีประชาชนใช้ยาเตตราไซคลีนอย่างไม่สมเหตุสมผลอยู่ รวมถึงปัญหาเชื้อดื้อยาเตตราไซคลีนที่เกิดขึ้น สะท้อนให้เห็นปัญหาสามประการ กล่าวคือ

1. ประชาชนเข้าถึงยาปฏิชีวนะได้ง่าย ทั้งที่ไม่มีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะเพียงพอ

ยาเตตราไซคลีนเป็นเพียงตัวอย่างหนึ่งในกลุ่มยาปฏิชีวนะอีกหลายสิบตัวที่ประชาชนสามารถหาซื้อได้ตามร้านขายยาทั่วไป ยิ่งน่าตกใจไปกว่านั้นคือยาเตตราไซคลีนมีขายตามร้านขายของชำในชุมชนอีกด้วย

มีงานวิจัยศึกษา ‘ความชุกและลักษณะของร้านชำที่จำหน่ายยาปฏิชีวนะในเขต อ.งาว จ.ลำปาง’ ของภาณุ วิริยานุทัย เมื่อปี 2014 พบว่าร้านชำมากกว่า 1 ใน 3 ที่จำหน่ายยาปฏิชีวนะ โดยชนิดที่ยาวางขายมากที่สุดก็คือยาเตตราไซคลีนนี้เอง

ปฏิเสธไม่ได้ว่าเภสัชกรประจำร้านขายยาก็มีบทบาทสำคัญในการ ‘จำกัด’ การจำหน่าย ด้วยการซักถามตำแหน่งของการติดเชื้อให้แน่ชัด และให้ความรู้กับประชาชนที่มาขอซื้อ ทั้งในกรณีที่ไม่มีความจำเป็นต้องรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ และในกรณีที่ประชาชนต้องการซื้อยาปฏิชีวนะผิดกลุ่ม เช่น กรณีคนไข้ของผมที่ซื้อยาเตตราไซคลีนไปรักษาโรคผิวหนังอักเสบ แต่ด้วยความสัมพันธ์เชิงร้านค้า-ลูกค้า ก็ทำให้ผู้ขายปฏิเสธความต้องการของผู้ซื้อได้ยาก

2. ประชาชนเลือกใช้ยาปฏิชีวนะจากประสบการณ์ของตัวเองหรือคนใกล้ชิด

ในกรณีคนไข้รายนี้ ผมขอตั้งสมมติฐานว่าผู้ใหญ่หรือผู้สูงอายุที่เคยใช้ยาเตตราไซคลีนได้ผลเมื่อ 30-50 ปีก่อนได้แนะนำให้คนไข้ซื้อยาชนิดนี้ใช้ตามประสบการณ์ของตนเอง ทั้งที่ในปัจจุบันยาชนิดนี้ใช้ไม่ได้ผลแล้ว จึงไม่มีทางที่คนไข้จะรู้จักยาชนิดนี้จากการจ่ายยาของแพทย์ตามคลินิกหรือโรงพยาบาล

หรืออีกสมมติฐานหนึ่งอาจเป็นเพราะครั้งก่อนคนไข้เคยซื้อยามาใช้รักษาอาการแบบเดียวกันนี้  โดยอาจได้รับคำแนะนำจากร้านชำ แล้ว ‘บังเอิญ’ ใช้ได้ผล เพราะเชื้อบางตัวยังไวต่อยาเกือบ 60% ครั้งนี้เลยซื้อมาใช้ซ้ำ

ตรงกันข้าม เวลาเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ แพทย์ต้องคำนึงถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุว่าเป็นกลุ่มใด ยาปฏิชีวนะชนิดใดและประเภทไหนที่ครอบคลุมเชื้อในกลุ่มนั้น ความไวของยาในปัจจุบันเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร ตลอดจนโรคประจำตัวของคนไข้ด้วย

3. ภาครัฐยังล้มเหลวในการควบคุมการใช้ยาปฏิชีวนะของประชาชน

ในเมื่อประชาชนไม่มีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะเพียงพอ หรือที่นักเศรษฐศาสตร์เรียกภาวะนี้ว่า ‘ความไม่สมมาตรของข้อมูล (asymmetric information)’ ภาครัฐจึงควรมีมาตรการปกป้องประชาชนจากผลเสียที่อาจเกิดขึ้น

ซึ่งศูนย์วิชาการเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา (กพย.) จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยเคยเสนอชื่อยาเตตราไซคลีนสองยี่ห้อ ต่อกระทรวงสาธารณสุข ให้แก้ไขข้อบ่งใช้ยาที่ไม่ถูกต้องตามหลักวิชาการหรือไม่มีหลักฐานสนับสนุนการอ้างสรรพคุณ ตั้งแต่เมื่อ 2 ปีที่แล้ว (ปี 2016) แล้ว แต่ภาครัฐยังไม่ได้ดำเนินการในเรื่องนี้แต่อย่างใด รวมถึงยาที่มีส่วนผสมของยาฆ่าเชื้ออีกหลายตัวที่อยู่ใน ‘รายชื่อรายการยาที่เสนอเพิกถอนทะเบียนตำรับยา เนื่องจากเป็นทะเบียนตำรับยาที่ไม่เหมาะสม ทั้งในแง่สูตรตำรับ รูปแบบยาไม่เหมาะสม มีลักษณะเป็นยาฝาแฝด มีข้อมูลยาที่ไม่ถูกต้อง’ เดียวกันอีกด้วย

ในวันหยุดสุดสัปดาห์ถัดมา ผมทดลองเดินเข้าร้านขายยาที่ห้างสรรพสินค้าแห่งหนึ่ง โดยแจ้งกับพนักงานว่า “มียาทีซี… ไหมครับ” พอได้ยินชื่อยาปุ๊บ พนักงานก็หมุนตัวกลับไปตรงตำแหน่งที่ยาวางอยู่อย่างมั่นใจ แล้วก้มไปหยิบยามาให้ปั๊บ พร้อมแจ้งผมแต่เพียงว่า “มีแต่เม็ดละ 500 มิลลิกรัมนะคะ”

“ไม่มีเม็ดละ 250 (มิลลิกรัม) แล้วหรอครับ” เพราะรูปถ่ายของผู้ใช้อินเทอร์เน็ตที่ผมเล่าให้ฟังตอนต้นมีปริมาณยาต่อเม็ดน้อยกว่า แต่พนักงานบอกว่าไม่มีแล้ว ผมจึงหยิบกล่องยาไปจ่ายเงินที่แคชเชียร์ และเดินออกจากร้านด้วยความสงสัยว่าถ้าผมเป็นประชาชนทั่วไปคนหนึ่ง…