อุดมการณ์การเมืองเปรียบเสมือนเข็มทิศนำทางว่านโยบายสาธารณะจะไปในทิศทางใด ในระบบสุขภาพก็เช่นกัน แม้ทุกๆ นโยบายสุขภาพต่างมีเป้าหมายเพื่อยกระดับสุขภาพประชาชน แต่อุดมการณ์ที่แตกต่างกัน ย่อมส่งผลให้ทิศทางนโยบายสุขภาพแตกต่างกันไป
ตัวอย่างเช่น มิใช่เพียงอุดมการณ์ฝ่ายซ้ายที่สนับสนุนการขยายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แม้แต่ธนาคารโลกที่เต็มไปด้วยนักวิจัยเสรีนิยมฝ่ายขวา ก็ยังเป็นผู้ลงทุนมหาศาลเพื่อสนับสนุนให้ประเทศสมาชิกขยายการครอบคลุม
แต่เมื่อลงรายละเอียดแล้ว กรอบความคิดของธนาคารโลกมองว่า สุขภาพเป็น ‘ทุนมนุษย์’ สำคัญที่ช่วยขยายการเติบโตทางเศรษฐกิจและลดความยากจน วิธีการขยายการครอบคลุมก็วางอยูบนฐานกลไกตลาดเป็นหลัก การปฏิรูประบบสุขภาพจึงต้องสนับสนุนภาคเอกชน เช่น บริษัทประกันเอกชน ในการขยายการครอบคลุม ส่วนรัฐก็ต้องมีบทบาทน้อยลงเป็นลำดับ และค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็ควรมาจากภาคเอกชนมากกว่าภาครัฐ
ในขณะที่อุดมการณ์ฝ่ายซ้ายคิดตรงกันข้าม โดยให้ความสำคัญในการลดความเหลื่อมล้ำ ให้ความสำคัญกับประชาชนมากกว่ากลุ่มนายทุนส่วนน้อย เห็นว่ากลไกตลาดสามารถถูกแทรกแซงได้เพื่อประโยชน์ส่วนรวม และแม้ภาคเอกชนจะมีบทบาทมากขึ้น แต่รัฐก็ยังคงมีบทบาทสำคัญในการกระจายบริการสุขภาพอย่างทั่วถึง
แนวความคิดหลักด้านการกระจายทรัพยากรสุขภาพ
ทอม บูชอมป์ (Tom Beauchamp) และ เจมส์ ชิลเดรส (James Childress) นักปรัชญาชาวอเมริกันผู้เชี่ยวชาญด้านชีวจริยธรรม แบ่งแนวความคิดอุดมการณ์เรื่องการกระจายอย่างยุติธรรมในระบบสุขภาพไว้ 4 กลุ่มความคิดด้วยกัน
- อรรถประโยชน์นิยม เชื่อว่าการกระจายทรัพยากรที่เป็นธรรมที่สุด คือการกระจายที่ส่งผลให้เกิดอรรถประโยชน์สูงสุดตามมา เช่น สมมติเรามีงบประมาณอย่างจำกัด และต้องเลือกให้ระหว่างคนจนกับคนรวย ถ้าผู้ตัดสินใจเชื่อในอรรถประโยชน์นิยมแล้ว ย่อมเลือกให้กับคนรวย เพราะเขามีความสามารถในการหารายได้มากกว่าคนจน แน่นอนว่าผลสุดท้ายย่อมมีผู้ชนะและผู้แพ้ในการกระจายทรัพยากรเช่นนี้
- เสรีนิยม เชื่อว่าการกระจายทรัพยากรที่เป็นธรรมที่สุด คือการกระจายที่วางอยู่บนฐานเจตจำนงเสรีของปัจเจกชน ซึ่งกลไกตลาดเป็นเครื่องมือในการกระจายที่ดีที่สุด ขณะที่รัฐต้องคุ้มครองสิทธิเสรีภาพและกรรมสิทธิ์ของเอกชน ทั้งนี้ การลดความเหลื่อมล้ำที่ดีที่สุดต้องมาจากภาคเอกชน เช่น การบริจาค การกุศล จากเสรีภาพตัดสินใจของปัจเจกชนโดยไม่มีการบังคับ
- เท่าเทียมนิยม เชื่อว่าการกระจายทรัพยากรที่เป็นธรรมที่สุด คือการกระจายอย่างเท่าเทียมกัน ซึ่งสามารถแบ่งย่อยเป็นแนวคิดต่างๆ เช่น การปฏิบัติอย่างเท่าเทียม การกระจายทรัพยากรพื้นฐานอย่างเท่าเทียม และ การกระจายเพื่อผลลัพธ์อย่างเท่าเทียม เป็นต้น แน่นอนว่าเพื่อให้เกิดความเท่าเทียมนั้นเรามิอาจพึ่งพากลไกตลาด แต่ต้องอาศัยอำนาจแทรกแซงจากรัฐ
- ชุมชนนิยม เชื่อว่าการกระจายทรัพยากรที่เป็นธรรมที่สุด คือการกระจายที่วางรากฐานจากมาตรฐานค่านิยมของแต่ละท้องถิ่นนั้นๆ ที่สมาชิกภายในชุมชนร่วมกันกำหนดและตีความเองว่าอะไรเป็นสิ่งดีหรือเลว และในบางกรณีความเชื่อท้องถิ่นก็ไม่จำเป็นต้องไปทิศทางเดียวกับค่านิยมสากล เช่น ในบางท้องถิ่นอาจไม่เชื่อว่าการเข้าถึงการรักษาเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ทุกคนพึงได้รับแล้ว การที่บางคนไม่ได้รับการรักษาก็มิได้เป็นเรื่องอยุติธรรมประการใด
ภาวะสงครามและชาตินิยม มีผลต่อนโยบายสุขภาพไทย
กระทรวงสาธารณสุขเป็นสถาบันสำคัญในการออกแบบนโยบายสุขภาพของไทย เนื่องจากการตั้งกระทรวงสาธารณสุขอยู่ในสภาวะแวดล้อมการเมืองชาตินิยมและสงครามโลกครั้งที่ 2 จึงไม่น่าแปลกใจที่นโยบายสุขภาพก็ได้รับอิทธิพลชาตินิยมมาด้วย
นโยบายสุขภาพมีเพื่อยกระดับสุขภาพประชาชนในฐานะเป็นกำลังหลักสำคัญในการผลิตและในด้านการทหาร กรอบนโยบายแบบชาตินิยม-อรรถประโยชน์นิยม จึงพร้อมที่จะเข้าแทรกแซงกิจกรรมของประชาชนเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่มีประสิทธิภาพสูงสุด เพื่อความมั่นคงของชาติ การเติบโตด้านเศรษฐกิจและการพัฒนาประเทศ แม้ต้องแลกกับการละเลยเสรีภาพของประชาชน
ความเชื่ออรรถประโยชน์นิยมในหมู่ข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขถูกขับเน้นมากขึ้น เมื่อไทยได้รับความช่วยเหลือด้านเทคนิคและการเงินจากอเมริกาในช่วงสงครามเย็น ข้าราชการไทยและบุคลากรการแพทย์ไทยจำนวนหนึ่งได้รับทุนการศึกษาต่อที่มหาวิทยาลัยในสหรัฐฯ และได้รับความรู้ด้านเศรษฐศาสตร์การจัดการกระแสหลักมากขึ้น
ตัวอย่างเช่น คำขวัญของนายอำนวย ยศสุข รัฐมนตรีช่วยกระทรวงสาธารณสุขในสมัยรัฐบาลพลเอก เปรม ติณสูลานนท์ ที่กล่าวว่า “…การดำเนินงานสาธารณสุข ประกอบด้วยบริการการรักษาพยาบาล การป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ นับว่ามีความสำคัญยิ่งต่อการพัฒนาคุณภาพของคน ซึ่งเป็นพลังสำคัญในการสร้างความเจริญในด้านเศรษฐกิจ และความมั่นคงของประเทศชาติ…”
นอกจากนี้ ไทยยังได้รับความช่วยเหลือด้านเทคนิคจากองค์กรอนามัยโลก ซึ่งก่อนทศวรรษ ’70s แนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ (Social health determinants) ยังไม่เป็นที่นิยม นโยบายสุขภาพที่ได้รับคำแนะนำจึงเป็นลักษณะโครงการแนวดิ่ง (Vertical program) คือ แต่ละโครงการมีเป้าหมายเพื่อกำจัดโรคใดโรคหนึ่งเฉพาะ มีเป้าหมายเพื่อประชาชนบางกลุ่ม ไม่ได้ครอบคลุมโรคทุกโรคหรือประชาชนทุกคน ถูกวางแผนจากรัฐบาลกลางโดยประชาชนท้องถิ่นไม่ได้มีส่วนร่วม
แต่ละโครงการก็จะกำหนดงบประมาณ ระยะเวลา และกำลังคนอย่างชัดเจน และสามารถยกเลิกโครงการเมื่อใดก็ได้ถ้ามีปัญหาขาดงบประมาณหรือบรรลุเป้าหมายในการกำจัดโรคนั้นๆ เช่น โครงการกำจัดมาลาเรียเป็นต้น
ถึงแม้กองทัพหมดอำนาจทางการเมืองไทยไปชั่วระยะหนึ่ง แต่แนวความคิดชาตินิยม-อรรถประโยชน์นิยมก็ยังคงเป็นแนวคิดสำคัญในกระทรวงสาธารณสุข และเป็นที่น่าสนใจว่าหลังจากรัฐประหารในปี 2014 ซึ่งกองทัพกลับมามีอำนาจคุมรัฐบาลอีกครั้ง แนวทางนโยบายสุขภาพจะเป็นไปในทิศทางใด? ประชาชนจึงควรมีหน้าที่พิจารณาไตร่ตรองและตรวจสอบการทำงานของรัฐบาลด้วย
อ่านเพิ่มเติม
- Beauchamp, Tom L. & Childress James F., Principles of Biomedical Ethics, UK, Oxford University Press, 2001.
- Dahlgren, Göran & Whitehead, Margaret, Policies and strategies to promote social equity in health , Insitute for Future Studies, Stockholm, Sweden, 1991.
- กระทรวงสาธารณสุข, อนุสรณ์สาธารณสุขครบรอบ ๔๐ ปีแห่งการสถาปนากระทรวงสาธารณสุข พ.ศ ๒๔๘๕ – ๒๕๒๕, กรุงเทพฯ, สหประชาพาณิชย์, 2525.
