‘ผมถูกหลอกให้ทำคลินิกอบอุ่น’ คุยกับ ‘เจ้าของคลินิก’ ผู้ไม่อยากเห็น Urban Healthcare ล่มสลาย

“ผ่านโค้งแรก 30 บาทรักษาทุกที่ ลดแออัดในโรงพยาบาลได้ ประชาชนรับบริการร้านยา-คลินิกเอกชนมากขึ้น” คือข้อความที่ สปสช.กล่าวถึงความสำเร็จของ ‘สิทธิบัตรทอง’ ที่ครอบคลุมไปถึง ‘คลินิกชุมชนอบอุ่น’ ที่มีอยู่ประมาณ 370 แห่ง ในกรุงเทพฯ 

‘คลินิกชุมชนอบอุ่น’ คือคลินิกที่ประชาชนใช้สิทธิหลักประกันถ้วนหน้าเพื่อรับการรักษาได้ มีบทบาทสำคัญคือ เป็นด่านหน้าดักคนไข้ไม่ให้ไปแออัดในโรงพยาบาล 

นนท์ คือเจ้าของคลินิกชุมชนอบอุ่นแห่งหนึ่งที่เปิดคลินิกชุมชนด้วยความหวัง ก่อนจะพบกับความผิดหวังในสถานการณ์ที่คลินิกอบอุ่นกำลังทยอย ‘ปิดหนี’ มากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากแบกรับภาระจากความผันผวนทางนโยบายของ สปสช.ไม่ไหว

คลินิกควรเป็นที่รักษาคนไข้ มากกว่าเป็นที่ออกใบส่งตัว

“เฉพาะคลินิกของผม มีคนไข้ยอดเพิ่มสูงขึ้นเกือบ 1,000 คนใน 1 เดือน” 

นนท์กล่าวถึงสถานการณ์คลินิกของเขา หลังสำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) ซึ่งเป็นคู่สัญญาและชวนให้เขาเปิดคลินิกชุมชนอบอุ่น ประกาศใช้นโยบายให้คนไข้ใช้สิทธิรักษาที่ไหนก็ได้ผ่านไปเพียงแค่ 1 เดือน ยอดคนไข้ที่เพิ่มขึ้นนี้ไม่ได้ทำให้รายได้เพิ่มขึ้นไปด้วย ตรงกันข้าม กลับทำให้เขาเผชิญการขาดทุน

อย่างไรก็ตาม ก่อนจะเข้าใจว่าเพราะอะไรคลินิกอบอุ่นถึงขาดทุน เราต้องเข้าใจว่า คลินิกอบอุ่นทำกำไรอย่างไรก่อน

“หน้าที่จริงๆ ของคลินิกอบอุ่นคือการดูแลคนไข้ที่ไม่ได้มีโรคซับซ้อน เช่น เจ็บไข้ได้ป่วยธรรมดาที่ไม่สมควรไปโรงพยาบาล เราจะให้บริการด้านการดูแลรักษา และเสริมสร้างสุขภาพป้องกันโรคครับ ตามหลักการแล้วเราควรเป็นที่แรกที่คนไข้เดินเข้ามาหา

“คนไข้ที่มาใช้บริการคลินิกอบอุ่น แบ่งเป็นสามกลุ่มหลักๆ คือ กลุ่มที่หนึ่ง มีอาการเจ็บป่วยทั่วไป เช่น เป็นหวัด ปวดหัว ปวดท้อง กลุ่มที่สอง กลุ่มโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดัน ไขมัน ที่ต้องมารับยาเรื่อยๆ กลุ่มที่สาม เป็นโรคซับซ้อน เช่น โรคมะเร็ง ไตวายที่เกินศักยภาพของคลินิก ซึ่งจริงๆ แล้ว คนไข้ส่วนใหญ่เดิมทีจะเป็นกลุ่มผู้ป่วยประเภทแรกและประเภทที่สอง ส่วนโรคซับซ้อนเรามีไม่ค่อยมีเยอะ” นนท์กล่าว

คลินิกชุมชนอบอุ่นมีรายรับจากจำนวนคนไข้คูณด้วยงบเหมาจ่ายรายหัวที่ สปสช.จ่ายให้ ซึ่งแน่นอนว่า คนไข้จะป่วยไม่พร้อมกัน มีทั้งคนที่ป่วยเล็กน้อยและป่วยหนัก ส่วนรายจ่ายของคลินิกอบอุ่นเหมือนรายจ่ายของคลินิกทั่วไปคือ ค่าสถานที่ บุคลากร ยา อุปกรณ์การแพทย์ และเวชภัณฑ์ต่างๆ หากผู้ป่วยที่มาคลินิกส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มารักษาโรคไม่ซับซ้อน ตามจุดประสงค์ของการก่อตั้งคลินิกประเภทนี้มาตั้งแต่แรก คลินิกจะทำกำไรได้เพียงพอต่อการดำเนินกิจการ

“ช่วงก่อน 1 มีนาคม 2567 คลินิกให้บริการผู้ป่วยได้อย่างคล่องตัว แต่หลังจากวันที่ 1 มีนาคม 2567 สปสช.ประกาศว่า ประชาชนทุกคนสามารถมาใช้สิทธิรักษาที่คลินิกอบอุ่นสาขาไหนก็ได้ ไม่ว่ามาจากที่ไหน สามารถย้ายสิทธิได้ คุณรักษาที่ไหนก็ได้ สิทธิเกิดทันที และหากอาการหนักผู้ป่วยสามารถขอให้หมอส่งตัวไปรักษาที่โรงพยาบาลได้ ซึ่งฟังดูดีมากๆ” นนท์กล่าวว่านั่นคือจุดเปลี่ยนให้จำนวนคนไข้ขึ้นสู่จุดพีก และคนส่วนใหญ่ไม่ได้มาที่คลินิกเพื่อให้เขารักษา 

“ตั้งแต่วันนั้นส่งผลให้คนไข้กลุ่มโรคร้ายแรงต่างๆ เยอะขึ้น เฉพาะคลินิกของผม มีคนไข้ยอดเพิ่มสูงขึ้นเกือบ 1,000 คนใน 1 เดือน และส่วนใหญ่เป็นคนไข้โรคร้ายแรงที่หวังการส่งตัว เพราะโรงพยาบาลที่มีศักยภาพและโรงเรียนแพทย์ส่วนใหญ่มักจะกระจุกตัวกันอยู่ที่กรุงเทพฯ ถ้ามองในมิติของประชาชน เราอยากเข้ามารักษาในกรุงเทพฯ อยู่แล้ว เนื่องจากมีเครื่องมือที่ทันสมัยกว่า แต่คลินิกควรเป็นที่รักษาคนไข้ มากกว่าเป็นที่ออกใบส่งตัว” นนท์กล่าว

ปรากฏการณ์ที่คนไข้พุ่งสูงและส่วนใหญ่เป็นผู้มีโรคร้ายแรง นับว่าได้เปลี่ยนหลักการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข เนื่องจากคนไข้ที่มาคลินิกชุมชนอบอุ่นในปัจจุบัน เต็มไปด้วยคนไข้หนักที่หวังการส่งตัวต่อไปโรงพยาบาล ซึ่งทำให้ปัจจุบันคลินิกชุมชนอบอุ่นตกอยู่ในสถานะผู้เฉลี่ยทุกข์มากกว่า แต่นั่นยังไม่ใช่ปัญหาทั้งหมด

จากค่ารักษาเหมาจ่าย 64 สู่ 39 บาท และสถานการณ์ที่คนไข้ตกเป็นตัวประกันในศึกส่งตัว

“ขณะนี้ สปสช.มองว่า คลินิกเป็นที่ออกใบส่งตัวคนไข้เท่านั้น นอกจากนี้ สปสช.ยังประกาศอีกว่า ใครเป็นคนออกใบส่งตัวให้ออกเงินค่าส่งตัวเอง 

“หลักการของคลินิกอบอุ่นคือ คนไข้มาตรวจรักษาไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากคลินิกเบิกค่ารักษาได้ คนไข้ไม่ต้องจ่ายเอง แต่ถ้าเป็นเคสที่คลินิกไม่มียา เช่น เคสโรคมะเร็งหรือเคสผู้ป่วยจิตเวช จะต้องให้หน่วยบริการที่มีศักยภาพสูงกว่ารักษา เช่น โรงพยาบาล แต่ สปสช.จะไม่ได้จ่ายโรงพยาบาลเองโดยตรง คลินิกต้องทำเอกสารส่งตัวไปให้โรงพยาบาล เพื่อให้โรงพยาบาลดูแลคนไข้ จากนั้นคลินิกจะไปตามจ่ายค่าส่งตัวของคนไข้ 800 บาท ให้โรงพยาบาล”

ก่อนวันที่ 1 มีนาคม 2567 สปสช.เป็นผู้บริหารเงินทั้งหมดรวมทั้งเงินค่าส่งตัว ทว่าวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2567 คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) เขต 13 กรุงเทพมหานคร มีมติให้คลินิกซึ่งขณะนั้นได้รับค่ารักษาแบบเหมาจ่ายต่อหัวคนไข้ 64 บาท เป็นผู้รับผิดชอบค่าส่งตัวคนไข้ด้วย โดยให้มีผลวันที่ 1 มีนาคม 2567 หรือมีเวลาให้คลินิกชุมชนอบอุ่นและหน่วยบริการปฐมภูมิอื่นๆ ปรับเปลี่ยนภายใน 2 สัปดาห์

ตามกฎเกณฑ์นี้ ในกรณีที่โรงพยาบาลเรียกเก็บค่ารักษาเกินจาก 800 บาทที่คลินิกจ่ายค่าส่งตัวให้ โรงพยาบาลจะเบิกจ่ายค่ารักษาจากกองทุน OP Refer เพิ่มเติม หากไม่เพียงพอ สปสช.จะหักเงินจากงบประมาณค่าเหมาจ่ายรายหัว ที่ สปสช.ต้องจ่ายให้คลินิกชุมชนอบอุ่นมาจ่ายให้โรงพยาบาล หรือหากเงินเหลือจะคืนเงินแก่คลินิกหรือหน่วยบริการฯ จากนั้นเดือนกรกฎาคม 2567 สปสช.ได้ปรับลดค่ารักษาแบบเหมาจ่ายต่อหัวที่ต้องจ่ายคลินิกชุมชนอบอุ่นลงเหลือ 39 บาท 

เมื่อกฎใหม่ซึ่งให้รายรับปลายปิดแต่รายจ่ายปลายเปิด มาประกอบกับการประกาศให้คนไข้ใช้สิทธิ์ที่ไหนก็ได้ นำมาสู่สถานการณ์ที่คลินิกต้องส่งตัวคนไข้มากขึ้น ขณะที่รายได้เหมาจ่ายต่อหัวลดลง และงบประมาณที่ สปสช.จ่ายคลินิกยิ่งลดลงหากคนไข้รักษาในโรงพยาบาลมากขึ้น ส่งผลให้กำไรของคลินิกหลายแห่งลดน้อยลงจนถึงขั้นขาดทุน 

“ปัจจุบันคลินิกได้รับค่าหัว 39 บาทต่อคน สมมติว่าคลินิกนั้นมีผู้ป่วยอยู่ 1 หมื่นคนที่มีรายชื่อในคลินิก เท่ากับว่าคลินิกนั้น สปสช.จะจ่ายให้ 3.9 หมื่นบาทต่อเดือน ซึ่งราคานี้รวมค่ายา ค่าบุคลากร ค่าเช่าสถานที่ ค่าบริหารทุกอย่างแล้ว รวมถึงค่าออกใบส่งตัว ดังนั้นเพื่อให้คลินิกลดค่าใช้จ่าย เราจึงจำเป็นต้องลดการส่งตัวของคนไข้ไปที่โรงพยาบาล 

“การลดค่าหัวมีผลต่อทั้งคนไข้และคลินิกแน่นอน และมีผลกระทบรุนแรงในทุกๆ ทาง แค่หัวละ 64 บาท ยังจะไม่ไหว พอลดลงเหลือหัวละ 39 บาท รับรองว่าพังพินาศแน่นอน การส่งตัวของผู้ป่วยจะเข้มงวดมากขึ้น ยาบางตัวที่ราคาแพงเราจะจ่ายให้คนไข้ไม่ได้ ต้องปลดพนักงานออก กรณีสุดท้ายคือคลินิกอาจตัดสินใจปิดหนี ฉีกสัญญาไปเลย ส่วนคนไข้จะโดนลอยแพ 

“ตอนนี้เราไม่มีงบส่งตัวผู้ป่วยเข้าไปที่โรงพยาบาล เพราะค่าใช้จ่ายในการรักษาของผู้ป่วยที่เบิกกับ สปสช.ได้ ส่วนใหญ่จะอยู่ที่โรงพยาบาล ในส่วนของคลินิกที่มีค่าใช้จ่ายเกินตัวอยู่แล้ว จึงพบภาระการบริหารที่เพิ่มขึ้น” นนท์สะท้อนปัญหาที่เจ้าของคลินิกชุมชนอบอุ่นมากมายกำลังเผชิญเช่นกัน

เมื่อถามนนท์ว่า ในอนาคตเราควรบริหารจัดการเรื่องการส่งตัวอย่างไร นนท์กล่าวว่า การที่ สปสช.แยกค่าใช้จ่ายในส่วนค่าหัวคนไข้และค่าส่งตัวผู้ป่วยออกจากกัน เพื่อให้คลินิกได้ใช้เวลาโฟกัสเรื่องรักษาคนไข้ ซึ่งเป็นกฎก่อนวันที่ 1 มีนาคม 2567 นั้นเป็นหลักการที่ดี หาก สปสช.จ่ายเงินได้ครบและตรงเวลา

“ผมคิดว่าในส่วนค่าส่งตัวคนไข้ควรแยกระหว่างงบในการรักษาให้คลินิกดูแล และงบส่งตัวให้ สปสช.ดูแล คลินิกจะได้เต็มที่กับการดูแลรักษาคนไข้ จะทำให้ไม่มีปัญหาเรื่องการส่งตัวของคนไข้ อย่างที่สองคือ เพิ่มค่าเหมาจ่ายรายหัวประชากรที่คลินิก เพื่อให้ได้นำรายหัวประชากรในส่วนนี้ไปดูแลประชากรในพื้นที่ ควรจ่ายเงินค่าหัวเพิ่มทุกครั้งที่คนไข้กลับมารักษาที่คลินิกเพื่อกระตุ้นการทำงานของคลินิก เพราะถ้าไม่จ่ายค่าหัวเพิ่ม คลินิกจะแบกรับความเสี่ยงในเรื่องค่าใช้จ่าย” 

คนไข้ไม่ได้รับการรักษา คลินิกไม่ได้เงิน สปสช.ขาดแคลนงบประมาณชัดเจน

การดิ้นรนทำงานบนทรัพยากรจำกัด ทำให้คลินิกชุมชนอบอุ่นหลายแห่งแก้ปัญหาด้วยการไม่ส่งตัวคนไข้ไปโรงพยาบาล หรือกำหนดเงื่อนไขการออกใบส่งตัวที่ไม่สะดวกต่อคนไข้ เช่น เขียนใบส่งตัวให้ใบละ 1 โรค แทนที่จะเขียนใบเดียวครอบคลุมโรคทั้งหมด กำหนดเพดานการส่งตัวต่อวันไม่เกินปริมาณที่กำหนด หรือเพิ่มขั้นตอนการออกใบส่งตัวให้ยุ่งยาก เช่น ให้คนไข้มายื่นขอใบส่งตัวก่อนแล้วมารับใบส่งตัวในวันถัดไป เพื่อประวิงเวลาในการ ‘หมุนเงิน’ และ ‘ลดค่าใช้จ่าย’ ไม่ต้องจ่ายเงิน 800 บาท ในปริมาณที่มากและถี่เกินไป ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยบางรายเสียเวลาในการประกอบอาชีพจากการต้องลางานมารับใบส่งตัวหลายเที่ยว หรือการรักษาได้ผลแย่ลง กระทั่งเสียชีวิตเพราะได้ใบส่งตัวล่าช้า 

ขณะที่ศูนย์บริการสาธารณสุข (ศบส.) ในสังกัดกรมอนามัย กรุงเทพมหานคร ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ (Primary Care) อีกหน่วย ปฏิเสธไม่ส่งตัว โดยให้คนไข้ไปขอใบส่งตัวที่คลินิกชุมชนอบอุ่นแทน

“จริงๆ แล้วยังมีอีกหน่วยงานหนึ่งที่ช่วยส่งตัวได้คือ ศูนย์บริการสาธารณสุข สังกัดสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร ซึ่งจริงๆ เรื่องนี้เขาสามารถช่วยได้ แต่เขาไม่ยอมแบกรับความเสี่ยงนี้ เพราะเขาต้องตามจ่ายทั้งหมด ทำให้เขาขาดทุน ตอนนี้เขาตัดช่องน้อยแต่พอตัว ปิดตัวเงียบ ปฏิเสธไม่ยอมส่งตัวเป็นที่เรียบร้อย แต่คลินิกชุมชนอบอุ่นขึ้นตรงกับ สปสช.จึงต้องรับความเสี่ยงตรงนี้

“เราต้องการให้สิทธิการเข้าถึงการรักษาแก่ผู้ป่วย แต่ปัญหาคือตอนนี้เราไม่มีงบที่จะส่งตัวผู้ป่วยเข้าไปรักษาที่โรงพยาบาล นอกจากนี้ สปสช.ยังประกาศว่า ถ้าในกรณีคลินิกไม่ยอมออกหนังสือส่งตัวให้ประชาชนโทรร้องเรียนคลินิกได้เลย ทั้งที่ต้นเหตุเกิดจาก สปสช.เปลี่ยนแปลงคำสั่งโดยพลการ ทำให้คลินิกไม่สามารถตั้งตัวได้ทัน แต่พอเกิดปัญหาก็ให้ผู้บริโภคหรือคนไข้โจมตีคลินิกแทน ในมุมมองของผม สปสช.พยายามทำให้คลินิกเป็นแพะรับบาปแทน”

การได้คลินิกชุมชนอบอุ่นช่วยรักษาและส่งตัวช่วยลดภาระในการตรวจวินิจฉัยโรคของแพทย์ในโรงพยาบาล ผู้คนที่ล้นเกินจากโรงพยาบาลได้คลินิกอบอุ่นช่วยโอบรับอย่างที่ สปสช.ตั้งใจไว้ แต่เป็นการโอบรับอย่างลำบากยากเย็นในหลายด้าน โดยเฉพาะเมื่อ สปสช. ‘ตัดพอยต์’ การเบิกจ่าย ซึ่งนนท์กล่าวว่าส่งผลต่อการรักษาอย่างมาก

“ปัญหาเริ่มอยู่ที่การตัดพอยต์จาก 1 บาทเป็น 0.70 บาท หรือ สปสช.จ่าย 70% จากค่าใช้จ่ายทั้งหมด 100% ที่คลินิกจ่าย อันนี้คือทริกเกอร์สำหรับคลินิก 

“ปลายปี 2565 สปสช.ประกาศว่าเงินไม่พอ เดือนกุมภาพันธ์ 2566 สปสช.เริ่มมีการตัดพอยต์โดยไม่แจ้งเหตุผล มาแจ้งอีกทีเดือนมีนาคม สมมติว่าเดิมที คลินิกเบิกยาพาราเซตามอล 1 เม็ด สปสช.จะจ่ายให้ 1 บาท แต่ปัจจุบันถ้าคลินิกเบิกยา 1 เม็ด สปสช.จะจ่ายให้เพียง 70 สตางค์ ซึ่งสิ่งที่เกิดขึ้นทาง สปสช.ไม่ได้ถามความคิดเห็นของคลินิก แต่ใช้เกณฑ์แค่ผ่าน อปสข. แล้วทำแบบนี้มาเรื่อยๆ ซึ่งก่อนหน้านี้วิธีการจ่ายยาแบบเดิมถือว่าถูกมากๆ แล้ว ตอนนี้มีการหักพอยต์อีก ส่งผลให้คลินิกเริ่มเดือดร้อน

“นอกจากนี้ยังมีเงินที่ สปสช.หักไปก่อนล่วงหน้า โดยบอกว่าเงินที่จัดสรรไม่เพียงพอ จึงจำเป็นต้องหัก แต่ทางคลินิกให้บริการไปก่อนหน้านี้แล้ว แสดงว่าคลินิกขาดทุน ยกตัวอย่าง คลินิกจ่ายค่ายาไป 1 บาท แต่ สปสช.กลับจ่ายให้เราเพียง 0.50 บาท ซึ่งคลินิกต้องติดลบ”

สถานการณ์ข้างต้นนี้ ยังไม่รวมถึงเรื่องการกำหนดรายการยา เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ในการผ่าตัด ที่เคยเบิกจ่ายได้ ในปีงบประมาณ 2566 แต่โดนตัดออกจากยาบัญชียาหลักแห่งชาติ และปี 2567 เบิกจ่ายไม่ได้อีกต่อไป ซึ่งเป็นต้นทุนที่คลินิกชุมชนอบอุ่นต้องแบกรับเช่นกัน เหล่านี้แสดงถึงภาวะการขาดแคลนงบประมาณของ สปสช.อย่างชัดเจน

ฐานข้อมูลที่ไม่เปิดเผย-ไม่เชื่อมโยง

ปี 2563 เกิดเหตุคลินิกชุมชนอบอุ่นทุจริตเบิกเงินมากกว่าเกินกว่าที่ใช้ จากนั้น สปสช.ได้มีความเข้มงวดกับการเบิกจ่ายมากขึ้น นนท์กล่าวถึงสถานการณ์หลังเกิดการทุจริตว่า 

“จากตอนแรก สปสช.ออกแบบระบบมาเพื่อป้องกันการทุจริต ซึ่งส่งผลให้กระบวนการเบิกจ่ายมีการตรวจสอบหลายขั้นตอน การทำงานยุ่งยากและล่าช้ามากขึ้น” 

คำว่า ‘ล่าช้า’ ที่นนท์นิยามนั้น หมายความว่างบประมาณบางก้อนใช้เวลาในการเบิกจ่ายถึงครึ่งปี และจำนวนเงินที่คลินิกตั้งเบิกยังไม่ตรงกับข้อมูลคนไข้ที่ สปสช.มีอยู่

นนท์กล่าวว่าฐานข้อมูล สปสช.กับฐานข้อมูลคนไข้ที่แต่ละคลินิกมีนั้นไม่ตรงกัน และทาง สปสช.ไม่มีการแจกแจงว่า คำนวณข้อมูลอย่างไร อีกทั้ง สปสช.ไม่ได้เปิดโอกาสให้ตรวจสอบฐานข้อมูลดังกล่าว

“ถ้าจะให้โปร่งใสทาง สปสช.ต้องมีหลักฐานมายืนยันว่า ข้อมูลที่ได้มานั้นได้มาจากส่วนไหน ต้องทำให้ข้อมูลสามารถตรวจสอบได้ ซึ่งข้อเสียที่ผ่านมาคือ ข้อมูลของ สปสช.ไม่สามารถตรวจสอบได้ รวมถึงไม่ได้บอกที่มาที่ไปของตัวเลขว่าได้มาอย่างไร” นนท์กล่าว 

อย่างไรก็ตาม ขณะ สปสช.พยายามอุดรูรั่วของงบประมาณที่เกิดจากการตั้งเบิกของคลินิกชุมชนอบอุ่น รูรั่วใหญ่อย่างกรณีคนไข้เข้ารับรักษาซ้ำซ้อนยังคงเกิดขึ้นเช่นกัน เช่น หากมีคนไข้เข้ารับการตรวจเลือด เอกซเรย์ การตรวจหาความผิดปกติของร่างกายด้วยการเข้าอุโมงค์ MRI และรับการรักษาอื่นๆ ตลอดจนรับยาแล้วแต่ไม่หาย หากคนไข้ไม่พอใจการรักษา คนไข้มีสิทธิเปลี่ยนโรงพยาบาล เริ่มต้นตรวจทุกอย่างใหม่หมด แล้วรับยา รับการรักษาอีกรอบหนึ่ง ซึ่งทำให้งบประมาณไหลออกซ้ำซ้อน กระทั่งในความเป็นจริง มีคนไข้ใช้โอกาสนี้วนเวียนเข้าออกสถานบริการสุขภาพหลายแห่ง แล้วนำยาที่เบิกซ้ำซ้อนไปขายต่อเป็นเงินสด 

หากข้อมูลเชื่อมโยงกันทั้งประเทศ ปัญหาเหล่านี้จะไม่เกิดขึ้น แต่ในขณะนี้ ระบบข้อมูลของทุกโรงพยาบาล คลินิก และสถานพยาบาลต่างๆ ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ได้เชื่อมต่อกัน ซึ่งนำไปสู่ความซ้ำซ้อน ความล่าช้า และยังยากต่อการตรวจสอบความโปร่งใสในการทำงานของทุกฝ่าย

“ผมถูกหลอกให้เปิดคลินิกชุมชนอบอุ่น”

นนท์กล่าวว่าตอน สปสช.ชวนมาทำกิจการคลินิกชุมชนอบอุ่นในตอนเริ่มต้นนั้นเขาดูมีความหวัง

“พูดได้คำเดียวว่า ผมโดนคุณหลอกมา เพราะตอนแรกเขาพูดดีมาก พอต่อมาก็ค่อยๆ เปลี่ยนเป๋ไปเป๋มา เขาบอกมันจะดีอย่างนั้น ดีอย่างนี้ ตอนแรกผมศรัทธาในตัว สปสช.เพราะเห็นว่าเป็นการทำให้คนไข้ได้เข้าถึงสิทธิการรักษาพยาบาล ดูหลักการแล้วดี แนวคิดของคลินิกอบอุ่น จริงๆ มันดีมาก”

นนท์กล่าวว่าตั้งแต่มีคลินิกชุมชนอบอุ่นมา ชีวิตของคนไข้ดีขึ้นกว่าเมื่อก่อน เพราะหากไปโรงพยาบาล คนไข้จะเจอหน้าหมอแค่ 5 นาที แต่การมารักษาที่คลินิกอบอุ่นนั้นทำให้คนไข้ได้รับการรักษาอย่างมีคุณภาพและมีความต่อเนื่องมากขึ้น ตรงตามปรัชญาของหน่วยพยาบาลปฐมภูมิ (Primary Care) นั่นคือการดูแลที่ ‘ใกล้บ้านใกล้ใจ’ 

“คนไข้ก็น่ารัก เพราะพวกเขาไม่รู้เรื่องนโยบายพวกนี้กับเรา คนไข้เขาตั้งใจมา อย่างคุณป้าข้างคลินิกมาหาผมทุกทีแกก็จะยิ้ม จะให้หนีหายไปก็ยังไงอยู่ โดยส่วนตัวผมมองว่าคอนเซปต์เรื่องหน่วยพยาบาลปฐมภูมิ (Primary Care) เป็นสิ่งที่ดี เนื่องจากใกล้ชิดกับชุมชน และเมื่อชาวบ้านป่วยเขาควรเข้าถึงการรักษาได้เลย เป็นจุดแรกก่อนไปโรงพยาบาล

“ส่วนโรงพยาบาลมีไว้สำหรับคนไข้ที่อาการหนัก จะได้รับการดูแลในกรณีโรคซับซ้อนยากๆ ความล้มเหลวทั้งหมดเกิดจากการบริหารงานและการจัดสรรงบประมาณของ สปสช.ที่บิดเบี้ยว ทำให้เงินเหลือในคงคลังไม่เพียงพอในการจัดสรรงบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพ ซ้ำร้ายคลินิกยังต้องแบกรับภาระทางการเงิน และต้องรับผิดทางสังคม ตกเป็นแพะรับบาปแทน” 

แม้ขณะนี้หลายคลินิกต้องการออกจากโครงการคลินิกชุมชนอบอุ่น แต่สัญญาระหว่าง สปสช. และคลินิกชุมชนอบอุ่นนั้นเป็นสัญญาทางปกครองที่รัฐได้เปรียบ ส่งผลให้คลินิกชุมชนอบอุ่นที่ต้องการออกจากโครงการในขณะนี้ จะออกได้อย่างเร็วที่สุดปลายปี 2568 หากออกก่อน ย่อมเป็นการปิดตายหนทางที่จะได้เงินคืนจาก สปสช. 

“ติดลบทุกเดือนครับ ขึ้นอยู่กับแต่ละเดือนว่าส่งตัวคนไข้มากน้อยแค่ไหน ซึ่งจะมีปัจจัยเรื่องค่ายาสำหรับคนไข้ด้วย รวมถึงค่าจ้างเจ้าหน้าที่และค่าเช่าสถานที่ แม้เราจะขาดทุนแค่ไหนแต่หนีไปไหนไม่ได้ เพราะตามสัญญาเราต้องแจ้งก่อนหกเดือน ก่อนสิ้นปีงบประมาณภายในปีนั้นๆ และเราต้องแบกรับลูกจ้าง ที่เราจะปล่อยเขาลอยแพไม่ได้ เพราะเขาก็ทำงานร่วมกันกับเรา”

เราถามนนท์ว่า สถานการณ์ของ Urban Healthcare ที่โอบรับไว้โดยคลินิกชุมชนอบอุ่นขณะนี้เป็นอย่างไร เข้าสู่สภาวะใกล้ล่มสลายหรือไม่ นนท์ตอบว่า 

“ที่จริงแล้วคลินิกสามารถดูแลประชากรหรือคนไข้ได้ แต่ปัญหาที่เกิดขึ้นในตอนนี้คือการสนับสนุนทรัพยากร ซึ่งคลินิกต้องมานั่งตามจ่ายค่าส่งตัวคนไข้ แต่งบที่มาสนับสนุนไม่เพียงพอ จึงทำให้ติดขัด ผมคิดว่าถ้าปล่อยไปแบบนี้ล้มแน่นอน คลินิกพร้อมจะบ๊ายบายกันแล้ว เพราะต่อให้ฉีกไม่ฉีกสัญญาก็ตายอยู่ดี และสุดท้ายถ้าคลินิกปิดตัวลงกันหมด คนจะไปกระจุกตัวที่โรงพยาบาล ซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลมีค่าใช้จ่ายเยอะและ สปสช.จะไม่มีงบประมาณพอจ่าย รัฐจะจ่ายไม่ไหว สุดท้ายพังอยู่ดี” 

“ถ้าจะเอางบนี้ออกมาใช้ข้ามศพผมไปก่อน”

คำกล่าวข้างต้นเกิดขึ้นในวงประชุมหนึ่ง โดยนนท์มองว่า ‘งบนี้’ ที่ใครคนบางคนปกป้อง คืองบประมาณที่นำมาใช้หนี้คลินิกอบอุ่นได้ หากผู้เคาะนโยบายอย่างคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) ต้องการ 

“คลินิกส่วนใหญ่เคยคาดการณ์ด้วยความหวังว่า ต่อไปสถานการณ์คงดีขึ้นเอง แต่มาถึงจุดนี้จนได้ ส่วนหนึ่งผมคิดว่าเป็นเพราะเขาให้อำนาจ อปสข.กำหนดทิศทางและนโยบายเรื่องนี้ด้วย” 

นนท์กล่าวว่าหลายคนอาจรู้จัก สปสช.แต่ อปสข.ไม่ค่อยมีชื่อปรากฏในสื่อมากนัก โดยเฉพาะ อปสข.เขต 13 กรุงเทพฯ ที่มีผลต่อการเพิ่มหรือลดขีดจำกัดของระบบสาธารณสุขคนเมืองอยู่ขณะนี้ 

“หาก สปสช.จะมีการเปลี่ยนแปลงระบบ รูปแบบ หรือวิธีดำเนินการทางสุขภาพใดๆ ก็ตาม ที่เกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะต้องยื่นไปที่ อปสข.ก่อน แล้ว อปสข.จะประชุมและพิจารณา หากที่ประชุมมีมติเห็นชอบในหลักการจะสั่งการ

“ถามว่าตอนนี้ปัญหามันแก้ได้ไหม ผมคิดว่ายังแก้ได้อยู่ เนื่องจากงบประมาณมีหลายแบบ ทั้งงบประมาณที่ใช้รักษาผู้ป่วยในรูปแบบของปฐมภูมิ และยังมีงบประมาณอีกก้อนหนึ่งที่ยังไม่ได้เอาออกมา คืองบประมาณการสร้างเสริมสุขภาพ มีอยู่ประมาณ 1,000 กว่าล้าน ส่วนหนี้ที่ สปสช.ติดค้างคลินิกอยู่มีประมาณ 500 กว่าล้าน แต่ปัญหาในงบประมาณนี้คือ อปสข.ยืนยันว่า จะไม่เอาออกมาใช้ในการแก้ไขปัญหาในครั้งนี้ ซึ่งผมไม่เข้าใจเหมือนกัน แต่มีคนที่เข้าร่วมประชุมกับ อปสข.บอกว่า มีหนึ่งในคณะกรรมการแจ้งว่า ถ้าจะเอางบนี้ออกมาใช้ข้ามศพผมไปก่อน

 “ปกติเงินในส่วนนี้หากใช้ไม่หมดจะถูกดึงกลับเข้าสู่ สปสช.ส่วนกลาง แต่มันไม่สามารถติดตามได้ว่าเงินส่วนนี้จะไปไหนต่อ จึงทำให้ผมเกิดความสงสัยส่วนตัวว่าที่เขาไม่ยอมให้เอาเงินส่วนนี้มาใช้ เพราะเขามีส่วนได้ส่วนเสียโดยตรงหรือเปล่า หรือมีอะไรลับลมคมใน สีดำสีเทาที่เราไม่รู้หรือเปล่า ซึ่งไม่สามารถตรวจสอบได้ ทั้งที่จริงๆ แล้วเงินส่วนนี้สามารถเอามาใช้ในการแก้ไขปัญหา” นนท์ตั้งคำถาม

งบสร้างเสริมฯ-ศาลปกครอง-Super Board สามความหวังแก้ปัญหาคลินิกอบอุ่น 

นอกจากงบประมาณการสร้างเสริมสุขภาพ ที่นนท์คิดว่า สปสช.น่าจะนำมาจ่ายหนี้ให้ผู้ประกอบการคลินิกชุมชนอบอุ่นได้ ขณะนี้เจ้าของคลินิกอบอุ่นหลายแห่งได้รวมตัวฟ้องร้องต่อศาลปกครอง จากกรณีที่ อปสข.ร่างมติเมื่อกรกฎาคม 2566 ให้จ่ายเงินคลินิกไม่เกินพอยต์ละ 1 บาท ในฐานะที่เป็นการปรับเปลี่ยนนโยบายที่ไม่แจ้งล่วงหน้าหรือสอบถามความคิดเห็นก่อน ศาลปกครองได้ระบุแล้วว่า นี่คือสัญญาไม่เป็นธรรม ทว่ายังไม่ให้การคุ้มครองชั่วคราว ส่วน สปสช.ขณะนี้ได้ประวิงเวลาในการเข้าตอบข้อซักถามต่อศาลปกครอง 

นอกจากศาลปกครองที่เป็นความหวังขณะนี้ ‘คณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพแห่งชาติ’ หรือซูเปอร์บอร์ด ที่มีนายกรัฐมนตรีนั่งเป็นประธาน นับว่าเป็นกลไกที่สามารถแก้ปัญหาได้เช่นกัน จึงนับเป็นสามความหวังของคลินิกชุมชนอบอุ่นขณะนี้

คำโฆษณาของ สปสช.ที่กล่าวว่า หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า “ผ่านโค้งแรก 30 บาทรักษาทุกที่ ลดแออัดในโรงพยาบาลได้ ประชาชนรับบริการร้านยา-คลินิกเอกชนมากขึ้น” นับเป็นโค้งแรกที่แลกมาด้วยสถานะปลาช็อกน้ำของเจ้าของคลินิกอบอุ่นไม่น้อย ซึ่งสำหรับโค้งต่อไป นนท์กล่าวว่า เขาหวังจะได้เห็น สปสช.จัดสรรงบประมาณที่สมเหตุสมผลและเพียงพอต่อการขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อไป