ค่ารักษาพยาบาลแตะแสนล้าน งบประจำบานทุกปี เมื่อรัฐแบกรับต้นทุนตามจริง สวัสดิการข้าราชการควรเปลี่ยนอย่างไร?

จากเอกสารงบประมาณรายจ่ายประจำปี 2570 พบว่าเกือบ 40% ของงบประมาณทั้งประเทศ หรือราว 1.4 ล้านล้านบาท ถูกใช้ไปกับค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรภาครัฐ ทั้งเงินเดือน บำนาญ และสวัสดิการต่างๆ โดยหนึ่งในรายการที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่องทุกปีคือ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งปีนี้ตั้งงบไว้ 9.42 หมื่นล้านบาท และในบางปีมักเบิกจ่ายจริงสูงกว่าวงเงินที่ตั้งไว้

อย่างไรก็ตาม งบส่วนนี้เป็นงบลักษณะปลายเปิดที่รัฐต้องชดเชยตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง ทำให้ในหลายปีมีการเบิกจ่ายสูงกว่าวงเงินที่ตั้งไว้ อีกทั้งสวัสดิการยังครอบคลุมไม่เฉพาะตัวข้าราชการ แต่รวมถึงคู่สมรส บุตร และบิดามารดาที่มีสิทธิ ทำให้ภาระงบประมาณมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

ตัวเลขดังกล่าวทำให้ตั้งคำถามว่า ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่รัฐใช้มานานหลายสิบปี ยังเหมาะสมกับโครงสร้างประชากรและบริบทในปัจจุบันหรือไม่ ขณะเดียวกัน รัฐบาลก็เริ่มศึกษาความเป็นไปได้ในการนำระบบประกันสุขภาพมาใช้แทนสวัสดิการเดิม โดยหวังว่าจะช่วยควบคุมภาระงบประมาณในระยะยาว

การเปลี่ยนมาใช้บริษัทประกันสุขภาพจะช่วยลดค่าใช้จ่ายได้จริงหรือไม่ หากไม่ปฏิรูประบบ ภาระงบประมาณจะเพิ่มขึ้นไปถึงจุดใด และประเทศไทยควรปรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอย่างไร เพื่อรักษาทั้งคุณภาพการรักษา สิทธิของผู้มีสิทธิ และความยั่งยืนทางการคลังของประเทศ

40% ของงบประมาณประเทศถูกใช้ไปกับค่าใช้จ่ายบุคลากรภาครัฐ

งบประมาณรายจ่ายประจำปี 2570 มีวงเงินรวม 3.78 ล้านล้านบาท โดยเมื่อรวมทั้งงบรายจ่ายบุคลากรโดยตรง และงบที่เกี่ยวข้องกับบุคลากรที่กระจายอยู่ในงบกลาง จะมีมูลค่ารวมประมาณ 1.4 ล้านล้านบาท หรือคิดเป็นเกือบ 40% ของงบประมาณทั้งประเทศ จะเห็นว่า ภาระค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรของภาครัฐมีสัดส่วนสูงมาก

หากพิจารณาเฉพาะงบรายจ่ายบุคลากรโดยตรง มีวงเงิน 852,671 ล้านบาท คิดเป็น 22.5% ของงบประมาณทั้งหมด เพิ่มขึ้นจากปี 2569 จำนวน 31,760.9 ล้านบาท หรือเพิ่มขึ้น 3.9% อย่างไรก็ตาม ภาระด้านบุคลากรของรัฐไม่ได้มีเพียงงบส่วนนี้เท่านั้น แต่ยังมีงบที่เกี่ยวข้องกับข้าราชการและเจ้าหน้าที่รัฐซึ่งจัดสรรไว้ในงบกลางอีก 572,620 ล้านบาท

ค่ารักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง

งบประมาณสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นหนึ่งในรายจ่ายของภาครัฐที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง และไม่เคยมีแนวโน้มลดลง โดยข้อมูลจากคลังสารสนเทศรัฐสภาระบุว่า ตลอด 11 ปีที่ผ่านมา งบประมาณค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ ลูกจ้าง และพนักงานของรัฐ เพิ่มขึ้นจาก 6 หมื่นล้านบาทในปีงบประมาณ 2560 เป็น 9.42 หมื่นล้านบาทในปีงบประมาณ 2569-2570 หรือเพิ่มขึ้นรวม 3.42 หมื่นล้านบาท คิดเป็นประมาณ 57%

ตัวเลข 9.42 หมื่นล้านบาทของปีงบประมาณ 2570 เป็นวงเงินที่ปรากฏในเอกสารประกอบร่างพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) งบประมาณรายจ่ายประจำปี ซึ่งยังอยู่ระหว่างการพิจารณาของรัฐสภา อย่างไรก็ตาม งบประมาณส่วนนี้มักเบิกจ่ายจริงสูงกว่าวงเงินที่ตั้งไว้ เนื่องจากเป็นรายจ่ายในงบกลางที่รัฐบาลต้องชดเชยตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง ตัวอย่างเช่น ปีงบประมาณ 2566 มีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัวรวมสูงถึง 9.6 หมื่นล้านบาท สูงกว่าวงเงินที่ตั้งไว้ประมาณ 3 หมื่นล้านบาท

ทั้งนี้ ในปีงบประมาณ 2569 โดยในช่วง 7 เดือนแรกของปี รัฐบาลได้เบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกผ่านระบบเบิกจ่ายตรงแล้ว 63,585 ล้านบาท หรือคิดเป็น 67.5% ของวงเงินงบประมาณทั้งปี

เมื่อเปรียบเทียบกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง แม้ในปี 2570 จะมีวงเงินสูงกว่าที่ 289,112 ล้านบาท แต่ต้องดูแลประชาชนประมาณ 48 ล้านคน หรือเฉลี่ยงบประมาณราว 6,000 บาทต่อคนต่อปี ขณะที่งบค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ 9.42 หมื่นล้านบาท ใช้ดูแลผู้มีสิทธิประมาณ 1.75 ล้านคน หรือประมาณ 2 ล้านคน หากคิดเป็นตัวเลขกลมๆ จะมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยประมาณ 4.7 หมื่นบาทต่อคนต่อปี สูงกว่าระบบบัตรทองเกือบ 10 เท่า

นายแพทย์ถาวร สกุลพาณิชย์ จากมูลนิธิสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาความคุ้มครองทางสังคมและสุขภาพ เปิดเผยว่า แนวโน้มค่าใช้จ่ายของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มขึ้นต่อเนื่องมานานหลายสิบปี โดยจากงานวิจัยที่ทำร่วมกับกรมบัญชีกลางตั้งแต่ช่วงปี 2551-2552 พบว่าค่าใช้จ่ายของระบบนี้เติบโตในลักษณะ ‘Exponential Growth’ หรือเพิ่มขึ้นแบบทวีคูณ โดยไม่ได้เพิ่มขึ้นในอัตราคงที่ แต่มีอัตราการเติบโตที่เร่งตัวขึ้นเรื่อยๆ

“ปัจจุบันผมเข้าใจว่าอัตราการเติบโตของค่าใช้จ่ายอาจไม่ได้ชันเท่ากับช่วงที่ผ่านมา แต่ยังคงเพิ่มขึ้นในลักษณะที่มีอัตราเร่งอยู่ แต่ปัญหาใหญ่ไม่ได้อยู่ที่ตัวเลขค่าใช้จ่ายเพียงอย่างเดียว เพราะจากงานวิจัยที่เราเคยวิเคราะห์เปรียบเทียบพบว่า สิ่งสำคัญคือต้องดูว่า ประเทศไทยมีกำลังทางเศรษฐกิจรองรับค่าใช้จ่ายเหล่านี้ได้มากน้อยแค่ไหน”

หากเศรษฐกิจไทยเติบโตได้ในระดับ 5-6% ต่อปี รายได้ของรัฐก็จะเพิ่มขึ้น เพียงพอที่จะรองรับค่าใช้จ่ายด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นได้ แต่ในปัจจุบัน เศรษฐกิจไทยเติบโตเพียงประมาณ 2% ต่อปี ขณะที่รายจ่ายด้านสวัสดิการยังเพิ่มขึ้นในอัตราที่สูงกว่า ส่งผลให้รายได้ของรัฐเติบโตไม่ทันภาระรายจ่าย และสร้างแรงกดดันต่อฐานะการคลังของประเทศ

ก.พ.เล็งปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาล

จากการประชุมคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (ก.พ.) ครั้งที่ 2/ 2569 เมื่อวันที่ 2 กรกฎาคม 2569 ซึ่งมี ปกรณ์ นิลประพันธ์ รองนายกรัฐมนตรี ในฐานะประธาน ก.พ. เป็นประธานการประชุม ได้มีการหารือถึงแนวทางควบคุมภาระค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรภาครัฐ หลังจากสภาผู้แทนราษฎรมีมติรับหลักการร่าง พ.ร.บ.งบประมาณรายจ่ายประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2570  

โดยที่ประชุมมอบหมายให้สำนักงาน ก.พ.ร่วมกับกรมบัญชีกลาง สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ศึกษาแนวทางการนำระบบประกันสุขภาพมาใช้แทนระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการในปัจจุบัน

ปกรณ์กล่าวว่า การเปลี่ยนมาใช้ระบบประกันสุขภาพจะช่วยให้ภาครัฐกำหนดวงเงินงบประมาณด้านการรักษาพยาบาลได้อย่างชัดเจนในแต่ละปี ขณะเดียวกันยังเป็นการส่งเสริมธุรกิจประกันภัยภายในประเทศ ซึ่งจะช่วยเกื้อหนุนระบบเศรษฐกิจโดยรวม และสนับสนุนเป้าหมายการผลักดันประเทศไทยสู่การเป็นศูนย์กลางด้านบริการสุขภาพ (Medical Hub) 

สำหรับรายละเอียดของระบบใหม่ยังอยู่ระหว่างการศึกษา ในเบื้องต้น สิทธิการรักษาพยาบาลของบุคคลในครอบครัวข้าราชการยังคงไว้เช่นเดิม เนื่องจากยังไม่มีการพิจารณารายละเอียดในส่วนนี้ ขณะที่แนวคิดการนำระบบใหม่มาใช้ จะเริ่มกับข้าราชการที่บรรจุใหม่ก่อน ส่วนข้าราชการที่ปฏิบัติราชการอยู่เดิม จะเปิดโอกาสให้เลือกใช้ระบบเดิมหรือระบบใหม่ได้

ทั้งนี้ การศึกษาระบบประกันสุขภาพสำหรับข้าราชการ จะดำเนินการควบคู่กับการผลักดันมาตรการเกษียณอายุก่อนกำหนด ซึ่งรัฐบาลตั้งเป้าให้เริ่มดำเนินการได้ภายในปีงบประมาณ 2570 เพื่อควบคุมภาระรายจ่ายประจำและปรับโครงสร้างกำลังคนของภาครัฐ

สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกับระบบประกันสุขภาพ

หมอถาวรเล่าว่า แนวคิดที่จะนำระบบประกันสุขภาพมาใช้แทนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการไม่ใช่เรื่องใหม่ เพราะมีการศึกษาเรื่องนี้มานานแล้ว โดยเขาเคยทำวิจัยให้กรมบัญชีกลางตั้งแต่ปี 2558 เพื่อศึกษาว่า หากนำบริษัทประกันเอกชนเข้ามาบริหาร จะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายได้หรือไม่

ผลการศึกษาพบว่า การนำบริษัทประกันเอกชนเข้ามาไม่ได้ช่วยแก้ปัญหาอย่างมีนัยสำคัญ เพราะโดยหลักการแล้ว สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในปัจจุบันก็เป็น ‘ระบบประกันสุขภาพ’ อยู่แล้ว เพียงแต่เป็นประกันสุขภาพแบบที่นายจ้างเป็นผู้จ่ายเบี้ยทั้งหมด (Employee Insurance) แตกต่างจากประกันสุขภาพเอกชนที่ผู้เอาประกันจ่ายเอง หรือประกันสังคมที่นายจ้างและลูกจ้างร่วมสมทบ 

หลักการก็คือ การนำเงินกองกลางมารวมความเสี่ยงของสมาชิกทั้งหมด เมื่อใครเจ็บป่วยก็ใช้เงินกองกลางจ่ายค่ารักษา ไม่ต้องรับภาระเพียงลำพัง ซึ่งเป็นหลักการเดียวกับระบบประกันสุขภาพทั่วไป เพียงแต่ชื่อ ‘สวัสดิการ’ ทำให้หลายคนเข้าใจผิดว่าเป็นระบบที่แตกต่างจากประกันสุขภาพ

ในทางเศรษฐศาสตร์แรงงาน สิทธิรักษาพยาบาลถือเป็นส่วนหนึ่งของค่าตอบแทนที่นายจ้างมอบให้ลูกจ้างในรูปแบบที่ไม่ใช่เงินเดือน หากไม่มีระบบนี้ รัฐก็อาจนำงบประมาณส่วนนี้ไปเพิ่มเป็นเงินเดือน แล้วให้ข้าราชการนำไปซื้อประกันสุขภาพหรือจ่ายเข้าประกันสังคมแทนก็ได้ เพราะโดยหลักการแล้วเป็นต้นทุนเดียวกัน

“สมัยที่ผมศึกษาวิจัย เคยคำนวณคร่าวๆ ว่า มูลค่าสวัสดิการรักษาพยาบาลคิดเป็นประมาณ 10% ของรายได้เฉลี่ยของข้าราชการ แม้ว่าปัจจุบันตัวเลขอาจเปลี่ยนไปตามโครงสร้างเงินเดือน แต่หลักการยังเหมือนเดิม หากรัฐไม่จัดระบบสวัสดิการแบบนี้ ก็อาจเพิ่มเงินเดือนให้ข้าราชการอีกประมาณ 10% แล้วให้แต่ละคนไปจ่ายเงินสมทบเข้าประกันสังคมหรือซื้อประกันสุขภาพเองก็ได้”

ปัญหาไม่ใช่ ‘ระบบประกัน’ แต่เป็นระบบจ่ายเงินแบบโบราณ

ปัญหาค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลของข้าราชการที่เพิ่มขึ้นไม่ได้เกิดจากการที่ระบบเป็นสวัสดิการหรือประกันสุขภาพ แต่เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน

ปัจจัยแรกคือ โครงสร้างของประชากรที่ได้รับสิทธิ โดยสวัสดิการข้าราชการครอบคลุมทั้งข้าราชการ ลูกจ้างประจำ ผู้รับเบี้ยหวัดบำนาญ รวมถึงบิดามารดา คู่สมรส และบุตรโดยชอบด้วยกฎหมาย ทำให้สัดส่วนผู้สูงอายุในระบบมีจำนวนมากกว่าระบบประกันสังคม ขณะที่ประกันสังคมมีผู้สูงอายุค่อนข้างน้อย เพราะเมื่อเกษียณอายุ ผู้ประกันตนส่วนใหญ่ก็ออกจากระบบ จึงไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายด้านผู้สูงอายุในระดับเดียวกับสวัสดิการข้าราชการ 

เมื่อมีผู้สูงอายุจำนวนมาก ย่อมมีผู้ป่วยโรคเรื้อรังมากขึ้น ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นตามไปด้วย อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาพบว่า ปัจจัยด้านโครงสร้างประชากรทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นเพียงประมาณ 2-3% เท่านั้น ไม่ใช่สาเหตุหลักของการเพิ่มขึ้นของงบประมาณทั้งหมด

อีกปัจจัยหนึ่งคือเงินเฟ้อ การเปลี่ยนแปลงทางเศรษฐกิจและสังคม รวมถึงการเข้าถึงบริการที่มากขึ้น

ขณะเดียวกัน ความก้าวหน้าทางการแพทย์ทำให้มีเทคโนโลยี ยา และวิธีรักษาใหม่ๆ ซึ่งช่วยยืดอายุผู้ป่วยและรักษาโรคได้ดีขึ้น ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะค่าใช้จ่ายในช่วงก่อนเสียชีวิต ซึ่งเกิดขึ้นในทุกระบบประกันสุขภาพทั่วโลก

เมื่อปัจจัยเหล่านี้เกิดขึ้นพร้อมกัน จึงทำให้รูปแบบการจ่ายเงินของกรมบัญชีกลางที่ใช้อยู่ในปัจจุบันมีข้อจำกัด เพราะเป็นระบบที่ออกแบบมาตั้งแต่หลายสิบปีก่อน ในยุคที่โรคส่วนใหญ่เป็นโรคติดเชื้อ การรักษาไม่ซับซ้อน เทคโนโลยีทางการแพทย์ยังมีไม่มาก การปล่อยให้แพทย์ใช้ดุลยพินิจในการรักษาและรัฐจ่ายค่ารักษาตามจริง (Fee for Service) จึงไม่ใช่ปัญหา เพราะไม่มีเทคโนโลยีราคาแพงหรือการรักษาที่ซับซ้อนเหมือนในปัจจุบัน 

แต่เมื่อประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยและเผชิญกับโรคเรื้อรังมากขึ้น ซึ่งต้องรักษาต่อเนื่องเป็นเวลานาน หากดูแลรักษาไม่ดี ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ขณะที่ระบบการจ่ายเงินยังใช้รูปแบบเดิมที่ออกแบบไว้ตั้งแต่หลายสิบปีก่อน และแทบไม่ได้เปลี่ยนแปลงให้สอดคล้องกับบริบทของโรคและเทคโนโลยีการแพทย์ในปัจจุบัน จึงทำให้การควบคุมค่าใช้จ่ายทำได้ยาก

จุดแตกต่างสำคัญจากกองทุนสุขภาพอื่นคือ ระบบนี้เป็นระบบ ‘ปลายเปิด’ (Open-ended) ที่รัฐจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง โดยไม่มีการกำหนดเพดานงบประมาณต่อหัว มีเพียงบางรายการเท่านั้นที่กำหนดเพดานไว้ เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียม และอุปกรณ์บำบัดรักษา 

นอกจากนี้ ผู้มีสิทธิยังสามารถเข้าถึงยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ และหัตถการบางประเภทที่สิทธิประกันสังคมหรือบัตรทองไม่ครอบคลุม ต่างจากระบบบัตรทองที่ใช้การจัดสรรงบแบบเหมาจ่ายรายหัว หรือระบบปลายปิด (Closed-ended) ทำให้ควบคุมวงเงินได้ง่ายกว่า

นำบริษัทประกันเอกชนมาบริหารอาจไม่ได้ช่วยลดค่าใช้จ่าย

หลายคนเข้าใจว่า เมื่อเปลี่ยนไปใช้บริษัทประกันเอกชนแล้ว ค่าใช้จ่ายจะลดลง แต่ในความเป็นจริง บริษัทประกันไม่ได้ทำให้ต้นทุนการรักษาพยาบาลหายไป ค่ารักษาพยาบาลยังเกิดขึ้นเหมือนเดิม ผู้ป่วยยังต้องเข้ารับการรักษา โรงพยาบาลยังต้องให้บริการ และยังมีค่าใช้จ่ายด้านยา เทคโนโลยีทางการแพทย์ และบุคลากรเหมือนเดิม 

สิ่งที่เปลี่ยนไปมีเพียงผู้ที่เข้ามาบริหารจัดการเงินกองกลาง จากเดิมที่เป็นภาครัฐ ก็เปลี่ยนเป็นบริษัทประกันเอกชน เมื่อเป็นบริษัทประกันเอกชน ย่อมมีต้นทุนในการดำเนินงาน ไม่ว่าจะเป็นค่าบริหารจัดการ ค่าใช้จ่ายด้านบุคลากร ระบบงาน การตลาด การรับประกันความเสี่ยง รวมถึงกำไรที่บริษัทต้องได้รับ

ดังนั้น หากบริษัทประกันจะทำให้ค่าใช้จ่ายลดลง ก็ต้องใช้มาตรการควบคุมต้นทุน เช่น จำกัดสิทธิประโยชน์ จำกัดเครือข่ายโรงพยาบาล กำหนดเงื่อนไขการรักษา หรือปฏิเสธความคุ้มครองในบางกรณี แล้วถ้าทำแบบนั้น สิทธิของข้าราชการจะยังคงเหมือนเดิมหรือไม่ 

ถ้าต้องการให้สิทธิประโยชน์เท่าเดิม บริษัทประกันก็ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายเท่าเดิม และสุดท้ายก็ต้องคิดเบี้ยประกันในระดับที่สะท้อนต้นทุนจริง แต่หากต้องการให้เบี้ยประกันต่ำลง ก็จำเป็นต้องลดความคุ้มครองหรือจำกัดการเข้าถึงบริการบางอย่าง ซึ่งเท่ากับเป็นการลดสิทธิประโยชน์ของผู้มีสิทธิ

เพราะฉะนั้น หากต้นทุนของระบบสุขภาพยังเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเปลี่ยนไปใช้ระบบใด ค่าใช้จ่ายก็ยังเพิ่มขึ้นอยู่ดี สิ่งที่ควรให้ความสำคัญจึงเป็นการปรับรูปแบบการจ่ายเงิน การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังให้มีประสิทธิภาพ และการป้องกันโรคตั้งแต่ต้นทาง เพราะแนวทางเหล่านี้ต่างหากที่จะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างยั่งยืน มากกว่าการเปลี่ยนชื่อหรือเปลี่ยนผู้บริหารระบบประกัน

นายแพทย์ถาวรกล่าวถึงข้อจำกัดของการนำบริษัทประกันสุขภาพเอกชนเข้ามาบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ อ้างอิงจากงานวิจัยที่ใช้การสัมภาษณ์เชิงลึกทั้งกรมบัญชีกลางและบริษัทประกัน โดยยกกรณีศึกษาการเบิกจ่ายที่ผิดปกติขึ้นมาวิเคราะห์ พบว่าทั้ง 2 ฝ่ายตรวจพบความผิดปกติจากข้อมูลการรักษาได้ใกล้เคียงกัน 

แต่เมื่อใช้สิทธิประโยชน์และหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายตามระเบียบของกรมบัญชีกลางเหมือนกัน บริษัทประกันก็ไม่สามารถตัดสินใจหรือดำเนินการแทนกรมบัญชีกลางได้ เพราะสวัสดิการดังกล่าวเป็นข้อตกลงระหว่างรัฐบาลในฐานะนายจ้างกับข้าราชการในฐานะลูกจ้าง บริษัทประกันจึงไม่มีอำนาจกำหนดเงื่อนไขหรือออกแบบสิทธิประโยชน์เอง การนำบริษัทประกันเข้ามาจึงเป็นเพียงการเปลี่ยนผู้ปฏิบัติงาน ไม่ใช่การแก้ปัญหาเชิงโครงสร้าง

ปรับทั้งระบบบริการ เปลี่ยนจาก ‘จ่ายตามบริการ’ เป็น ‘จ่ายตามผลลัพธ์’

นายแพทย์ถาวรอธิบายว่า การแก้ปัญหาระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลไม่สามารถแก้ได้เพียงฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แต่ต้องปรับทั้งฝั่งสถานพยาบาล ซึ่งเป็นผู้ให้บริการ และกรมบัญชีกลาง ซึ่งเป็นผู้จ่ายเงิน เพราะปัญหาเกิดจากโครงสร้างของระบบบริการทั้งหมด

ปัจจุบันระบบบริการสุขภาพของไทยยังยึดโรงพยาบาลเป็นศูนย์กลาง เมื่อประชาชนเจ็บป่วยก็เข้าโรงพยาบาล รักษาจนหาย แล้วกลับบ้าน ซึ่งเป็นรูปแบบที่เหมาะกับโรคเฉียบพลันหรือโรคติดต่อในอดีต แต่ไม่ตอบโจทย์โรคเรื้อรังที่ต้องรักษาและติดตามต่อเนื่อง เพราะผู้ป่วยไม่ได้รักษาแล้วหาย แต่ต้องควบคุมโรคไปตลอดชีวิต จึงจำเป็นต้องมีระบบบริการปฐมภูมิและการดูแลแบบบูรณาการ (Integrated Care) ให้มีทีมดูแลประจำตัวผู้ป่วย ทำหน้าที่เป็นที่ปรึกษา วางแผนการรักษา ประสานการส่งต่อ และติดตามการดูแลต่อเนื่อง

หมอประจำตัวในระบบนี้ไม่ควรเป็นผู้กีดกันการเข้าถึงบริการ แต่ควรทำหน้าที่เหมือนผู้จัดการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย คอยประสานผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา ทั้งแพทย์ นักโภชนาการ นักกายภาพบำบัด และวิชาชีพอื่น เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมโรคได้จริง เพราะโรคเรื้อรังจะรักษาไม่ได้ผล หากผู้ป่วยไม่สามารถปรับพฤติกรรมของตนเอง

นอกจากการรักษาในโรงพยาบาล ประเทศไทยยังขาดระบบดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นฟูและระยะยาว ในต่างประเทศมีระบบ Step-down Care ตั้งแต่สถานฟื้นฟูผู้ป่วยหลังออกจากโรงพยาบาล ไปจนถึงระบบดูแลระยะยาวที่บ้านสำหรับผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยติดเตียง โดยการมีระบบเช่นนี้จะช่วยลดต้นทุนโดยรวม เพราะโรงพยาบาลเฉพาะทางควรใช้สำหรับผู้ป่วยหนัก ส่วนผู้ป่วยที่พ้นระยะวิกฤตควรได้รับการดูแลในสถานบริการที่เหมาะสมกว่า

ขณะเดียวกัน ระบบจ่ายเงินก็ต้องเปลี่ยนเช่นกัน ปัจจุบันยังใช้การจ่ายแบบ Fee for Service หรือจ่ายตามรายการบริการ ซึ่งยิ่งตรวจ ยิ่งรักษา หรือยิ่งสั่งยามาก สถานพยาบาลก็ยิ่งได้รับเงิน ส่งผลให้แรงจูงใจของระบบไม่สอดคล้องกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพ

ถาวรเสนอว่า ควรเปลี่ยนเป็นการจ่ายตามผลลัพธ์ของการรักษา เช่น ควบคุมโรคได้หรือทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น วิธีนี้จะทำให้แพทย์และทีมรักษาปรับวิธีดูแลผู้ป่วยโดยมุ่งเน้นผลลัพธ์มากกว่าปริมาณบริการ

“ผมได้เสนอแนวคิดทั้งการปรับระบบบริการและการปรับวิธีจ่ายเงินให้กรมบัญชีกลางมาตั้งแต่ปี 2558 แต่ยังไม่มีการนำไปปฏิบัติจริง เพราะมีแรงต้านจากหลายฝ่าย บางช่วงกรมบัญชีกลางพร้อมเปลี่ยน แต่สถานพยาบาลไม่พร้อม บางช่วงสถานพยาบาลพร้อม แต่ฝ่ายผู้จ่ายเงินกลับลังเล ทำให้การปฏิรูปไม่เกิดขึ้น”

ทั้งนี้ ประเทศไทยไม่ได้เผชิญปัญหานี้เป็นประเทศแรก หลายประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา ญี่ปุ่น ไต้หวัน เกาหลีใต้ และประเทศในยุโรป ต่างเผชิญปัญหาเดียวกันมาก่อน และหันมาใช้ระบบ Integrated Care ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เพียงแต่รายละเอียดอาจแตกต่างกันตามบริบทของแต่ละประเทศ

ในการศึกษาที่เคยทำ ได้สอบถามความคิดเห็นของข้าราชการและพบว่า ความต้องการของผู้ใช้บริการมีอยู่ 2 ระดับ ระดับแรกคือ ‘ความต้องการที่แสดงออก’ (Demand) ซึ่งหลายคนบอกว่าอยากมีสิทธิเลือกไปรักษาที่โรงพยาบาลใดก็ได้ แต่เมื่อศึกษาลึกลงไปถึง ‘ความต้องการที่แท้จริง’ (Need) กลับพบว่า สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการมากที่สุดคือการรักษาให้หาย ควบคุมโรคได้ และมีผู้เชี่ยวชาญที่ไว้ใจได้คอยให้คำแนะนำ มากกว่าการมีอิสระเลือกโรงพยาบาลเพียงอย่างเดียว

ปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและประกันสังคมส่วนหนึ่ง มาจากการที่ฝ่ายนโยบายตีความความต้องการของประชาชนคลาดเคลื่อน โดยให้ความสำคัญกับการเปิดสิทธิให้ไปรักษาที่ไหนก็ได้ มากกว่าการออกแบบระบบที่ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องและมีผลลัพธ์ที่ดี ส่งผลให้บทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งควรเป็นผู้ประสานและอำนวยความสะดวก ถูกมองว่าเป็นผู้คอยกีดกันหรือจำกัดการเข้าถึงบริการ จนเกิดข้อร้องเรียนและความขัดแย้งอยู่บ่อยครั้ง

ทั้งนี้ หากผู้กำหนดนโยบายเข้าใจความต้องการที่แท้จริงของประชาชน และกล้าปรับระบบบริการให้สอดคล้องกับการดูแลโรคเรื้อรัง ก็จะควบคุมทั้งคุณภาพการรักษาและค่าใช้จ่ายของระบบได้ดีกว่าการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าหรือขยายสิทธิการเข้าถึงบริการเพียงอย่างเดียว

ปรับสิทธิครอบคลุมครอบครัวช่วยได้ แต่ต้องชั่งน้ำหนัก

ถาวรอธิบายว่า การปรับสิทธิประโยชน์ของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เช่น การลดสิทธิการคุ้มครองที่ครอบคลุมคู่สมรส บุตร หรือบิดามารดา ให้เหลือเฉพาะตัวข้าราชการ ก็เป็นแนวทางหนึ่งที่สามารถทำได้ และจะช่วยลดค่าใช้จ่ายของรัฐได้อย่างแน่นอน เพราะจำนวนผู้ได้รับสิทธิจะลดลง

อย่างไรก็ตาม ประเด็นนี้เป็นคนละเรื่องกับการปรับปรุงระบบบริการและระบบการจ่ายเงินที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้ แม้จะช่วยลดงบประมาณได้ แต่จำเป็นต้องศึกษาผลกระทบอย่างรอบด้าน โดยใช้การวิเคราะห์ทางเศรษฐศาสตร์ เช่น การประเมินความเต็มใจที่จะยอมรับหรือยอมจ่าย (Willingness to Accept/ Willingness to Pay) เพื่อดูว่าหากลดสิทธิลง ข้าราชการจะยอมรับได้หรือไม่

“ในอดีต ข้าราชการ 1 คน มีผู้ได้รับสิทธิร่วมในฐานะผู้อยู่ในอุปการะเฉลี่ยประมาณ 2-3 คน ดังนั้นถ้าตัดสิทธิของบุคคลเหล่านี้ออก งบประมาณก็ลดลง แต่ค่าใช้จ่ายไม่ได้หายไปทั้งหมด เพราะผู้ที่หมดสิทธิอาจย้ายไปใช้สิทธิในระบบอื่น เช่น ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทองแทน”

นอกจากนี้ยังต้องพิจารณาผลกระทบต่อแรงจูงใจในการรับราชการด้วย เพราะนอกจากเงินเดือนแล้ว สวัสดิการรักษาพยาบาลของครอบครัวถือเป็นหนึ่งในเหตุผลสำคัญที่ทำให้หลายคนเลือกเป็นข้าราชการ หากสิทธิดังกล่าวถูกลดลง อาจต้องพิจารณาว่าควรชดเชยด้วยการปรับเงินเดือนหรือสวัสดิการด้านอื่นหรือไม่ ซึ่งทั้งหมดต้องผ่านการศึกษาและประเมินผลอย่างรอบคอบ

หากไม่ปฏิรูประบบ งบอาจแตะ 1 ล้านล้านบาท

งานวิจัยเรื่อง การประเมินทางคณิตศาสตร์ประกันภัยของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิในอีก 30 ปีข้างหน้า ของสถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) ประเมินว่า ภายในปีงบประมาณ 2588 ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของผู้มีสิทธิสวัสดิการข้าราชการ ทั้งผู้ป่วยนอกและใน อาจเพิ่มสูงถึงประมาณ 1 ล้านล้านบาท โดยมีปัจจัยสำคัญจากภาวะเงินเฟ้อ การเข้าสู่สังคมสูงวัย อายุเฉลี่ยของผู้ใช้สิทธิที่เพิ่มขึ้น และจำนวนผู้อาศัยสิทธิที่ได้รับความคุ้มครอง

ขณะเดียวกัน กรมบัญชีกลางเองก็ยอมรับข้อจำกัดในการบริหารจัดการ โดยผู้อำนวยการกองสวัสดิการรักษาพยาบาลระบุว่า ปัจจุบันกองสวัสดิการรักษาพยาบาลมีบุคลากรรวมลูกจ้างเพียงประมาณ 50 คน แต่ต้องกำกับดูแลผู้มีสิทธิและผู้อาศัยสิทธิรวมกว่า 5 ล้านคน ภายใต้งบประมาณมูลค่าสูง อีกทั้งยังต้องเผชิญกับปัญหาการใช้ยาและการรักษาที่เกินความจำเป็น ซึ่งยิ่งเพิ่มแรงกดดันต่อการควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบในระยะยาว

นายแพทย์ถาวรกล่าวว่า ปัญหาค่าใช้จ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งที่คาดการณ์ได้มานานแล้ว และเคยมีการศึกษาเสนอแนวทางแก้ไขไว้ตั้งแต่กว่า 10 ปีก่อน แต่เมื่อไม่มีการผลักดันให้เกิดการปฏิบัติจริง ค่าใช้จ่ายจึงยังเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง และมีแนวโน้มเพิ่มในอัตราที่สูงขึ้นเรื่อยๆ หากไม่มีการปฏิรูประบบ

“หากยังไม่ดำเนินการใดๆ ค่าใช้จ่ายก็จะเติบโตต่อไป แน่นอนว่าก็ชนเพดานในสักวันหนึ่ง แต่หากมีการปรับเปลี่ยนนโยบายบางส่วน ก็อาจช่วยชะลอการเพิ่มของงบประมาณได้ ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจเชิงนโยบายของฝ่ายการเมืองว่าจะกล้าปรับระบบมากน้อยแค่ไหน ถ้าต้องการแก้ปัญหาอย่างยั่งยืน ก็ยังจำเป็นต้องปรับรูปแบบการให้บริการตามข้อเสนอเดิม คือเปลี่ยนไปสู่ระบบการดูแลแบบบูรณาการ”

อ้างอิง:

– https://www.hfocus.org/content/2026/07/38621

– https://www.thansettakij.com/economy/663338

– http://libdcms.nida.ac.th/thesis6/2561/b208008e.pdf