‘งบบัตรทอง’ ไม่พอนับสิบปี รัฐบาลจำเป็นต้องเติมเงินเพิ่ม ‘ภาษีสุขภาพ’ คือทางออก

ประเด็นการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ที่ดูเหมือนกำลังเป็นปัญหาในเรื่องของงบประมาณค่ารักษาพยาบาล ทำให้โรงพยาบาลในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ออกมากระทุ้งไปยังสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่บริหารจัดการกองทุนนี้อยู่ และส่งเสียงว่าอัตราจ่ายชดเชยค่าบริการที่ได้รับจากการรักษาพยาบาลผู้ป่วยสิทธิบัตรทองที่ สปสช.จ่ายให้ไม่เพียงพอ และไม่สะท้อนต้นทุนค่าบริการ โดยเฉพาะค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IP) รวมไปถึงกลไกการเบิกจ่ายเงินชดเชย ทั้งหลักเกณฑ์ เงื่อนไข ที่มีผลกระทบต่อการจ่ายค่าบริการ

เพื่อหาทางออกของเรื่องนี้มีโอกาสได้พูดคุยกับ ทันตแพทย์ธนพล รี้พลมหา คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น และนักศึกษาปริญญาเอกด้านระบบสาธารณสุขโลก มหาวิทยาลัยแห่งชาติไต้หวัน ซึ่งทำวิทยานิพนธ์ระดับปริญญาเอกเกี่ยวกับระบอบประชาธิปไตยกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทย เพื่อให้ร่วมสะท้อนถึงปัญหานี้ ทั้งในฐานะที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ และนักวิชาการที่เฝ้ามองระบบสุขภาพ รวมถึงติดตามการเดินหน้าของระบบมาตลอดว่า เขาเห็นปัญหานี้เกิดจากเรื่องอะไร และทางแก้ไขในระดับนโยบายควรเน้นหนักไปที่เรื่องใด

สิ่งที่ ทพ.ธนพลสะท้อนออกมานั้นเห็นว่า ต้องเติมเงินงบประมาณให้เพียงพอต่อระบบบัตรทอง เพราะกว่า 10 ปีที่ผ่านมา เงินงบประมาณในระบบบัตรทอง ไม่มีความสอดรับกับสถานการณ์สุขภาพ หรือสถานการณ์ประชากรของประเทศ ยิ่งโดยเฉพาะปัจจุบันที่เป็นสังคมสูงวัย ซึ่งโรคภัยต่างๆ รุมเร้าประชาชนมากยิ่งขึ้น เทคโนโลยีของการรักษาก้าวไปข้างหน้า แต่เงินงบประมาณสำหรับการจัดการในระบบสุขภาพของประเทศยังมีสัดส่วนเท่าเดิม ไม่ได้ปรับขึ้นตาม

ทพ.ธนพลให้ความเห็นว่า งบประมาณรายจ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทย เต็มที่ก็ไม่เกินหลัก 10% ของงบประมาณทั้งประเทศ ต่างจากประเทศเพื่อนบ้านอย่างเวียดนามที่ลงทุนในสัดส่วนสูงกว่า ทั้งที่ผู้สูงอายุน้อยกว่าประเทศไทย ขณะที่ประเทศไทยก็ไม่ได้พิจารณาปรับเพิ่มสัดส่วนงบประมาณด้านสุขภาพมาเป็นเวลาเกือบ 10 ปี ขณะที่ทุกอย่างเปลี่ยนแปลงไปมากแล้ว ทั้งสถานการณ์โรค สถานการณ์ประชากร

กระนั้นก็ตาม หากมองระบบบัตรทองของประเทศไทย ในแง่การออกแบบเพื่อจัดการงบประมาณ โดยเฉพาะกองทุนรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IP) ที่ออกแบบให้เป็นงบประมาณปลายปิด (Global Budget) เป็นสิ่งที่ถูกต้อง เพราะหากทำเป็นปลายเปิด ก็จะยิ่งทำให้งบประมาณรักษาพยาบาลบานปลาย และรัฐบาลจะไม่สามารถจัดการได้ในระยะยาว

แต่ปัญหาที่เกิดขึ้น ส่วนหนึ่งที่สำคัญมาจากนโยบายทางการเมือง และ สปสช.ในฐานะองค์กรที่บริหารจัดการ ก็อาจตามใจฝ่ายการเมืองมากจนเกินไป ซึ่งการตามใจและบริหารจัดการให้ตามนโยบายทางการเมืองนี้เอง ที่มีผลต่อเงินงบประมาณในระบบบัตรทองตามมา

“สปสช.เองก็มีส่วนที่ต้องรับผิดชอบ ในมุมที่ตามนโยบายทางการเมืองมากจนเกินไป และสิทธิประโยชน์ที่มาจากนโยบาย จำเป็นต้องทบทวนว่า ได้ผลลัพธ์การดำเนินการที่คุ้มค่าหรือไม่ หรือไปกระเทือนเอากับงบประมาณของระบบบัตรทองในภาพรวม

“อย่างเช่นการจัดบริการในหน่วยนวัตกรรม 30 บาทรักษาทุกที่ ที่จัดสรรเป็นงบประมาณปลายเปิด ก็ทำให้ซ้อนกับระบบสุขภาพปฐมภูมิ ที่จัดไว้ให้กับสิทธิบัตรทองในหน่วยบริการประจำ และทำให้มีการใช้งบประมาณเพิ่มขึ้น ทั้งที่ภาพรวมในงบประมาณของระบบ โดยเฉพาะงบ IP ทั้งหมดก็ไม่ได้เพิ่มขึ้น นำไปสู่ปัญหาการเบิกเคลมกันเต็มที่เกินงบที่ประมาณการเอาไว้ และต้องปรับเกลี่ยเอาจากเงินในกองทุนอื่น” ทพ.ธนพลให้ความเห็น

ปัญหาในขณะนี้จากสายตา ทพ.ธนพลที่มองเห็น จึงดูเหมือนจะเป็นเรื่องของงบสำหรับค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ซึ่งส่วนหนึ่งของปัญหาที่เกิดขึ้น และ สปสช.รวมถึงทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะ สธ.ก็รู้อยู่แล้วว่า เงินที่ได้รับจัดสรรมาจากรัฐบาลนั้นไม่เพียงพอ แต่เงินที่ไม่เพียงพอนั้น สปสช.ในฐานะที่เป็นหน่วยงานทำข้อเสนอขอรับงบประมาณ ได้ส่งเสียงให้ดังไปถึงรัฐบาล และสำนักงบประมาณเพื่อให้ได้ยินปัญหานี้หรือไม่

“เรตอัตราการจ่ายค่ารักษา IP ของระบบบัตรทอง อยู่ที่ 8,350 บาทต่อ AdjRW (Adjusted Relative Weight หรือน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามเกณฑ์วันนอน) ที่กำหนดมาเป็นสิบปีแล้ว ทั้งที่ภาควิชาการและการวิจัย ก็สะท้อนต้นทุนค่าบริการออกมาว่าควรอยู่ที่ 1.3 หมื่นบาทต่อ AdjRW โดย สปสช.ก็รู้เรื่องนี้ดี ซึ่งผมคิดว่าคงเสนอไปแล้ว แต่เสียงอาจไม่ดัง พลังอาจไม่พอ” เขาย้ำ

สำคัญไปกว่านั้น ทพ.ธนพลมองว่า สปสช.เคยให้มีการศึกษาวิจัยต้นทุนค่ารักษาพยาบาล และยอมรับว่า ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ควรอยู่ที่ 1.3 หมื่นบาทต่อ AdjRW แต่ที่ผ่านมาก็ไม่เคยได้รับการจัดสรรตามที่ได้ศึกษา ซึ่งไม่ทราบว่าเกิดอะไร เพราะไม่รู้ว่าเบื้องหลังมีการต่อรองกันอย่างไรกับสำนักงบฯ หรือรัฐบาล

เพราะเมื่ออัตราการจ่ายตามเงินงบประมาณที่รัฐบาลจัดสรรมาให้ ทำให้สามารถบริหารจัดการจัดสรรจ่ายค่ารักษา IP ที่อัตรา 8,350 บาทต่อ AdjRW และประกาศตั้งแต่ทุกๆ ต้นปีงบประมาณ ทุกฝ่ายทั้ง สธ.ในฐานะผู้ให้บริการ (Provider) และ สปสช.ในฐานะผู้ซื้อบริการ (Purchaser) ก็เห็นแล้วว่าไม่พอ เรียกว่า ‘เงินไม่พอตั้งแต่อยู่ในมุ้ง’ ดังนั้นทางแก้จึงมีทางเดียวคือต้องเพิ่มเงินงบประมาณ เพื่อให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องไม่ต้องมารับผลกระทบ ทั้งผู้ให้บริการ ผู้ซื้อบริการ และประชาชนที่รับบริการ ไม่เช่นนั้นก็จะเกิดทะเลาะกันไปแบบนี้เรื่อยๆ เหมือนกับตลอดหลายปีที่ผ่านมา

“หมอก็มาทะเลาะกันเอง ทะเลาะกันกับ สปสช. ประชาชนที่ฟังอยู่ก็เลือกทะเลาะกับ สปสช. เพราะอาจไม่เข้าใจระบบทั้งหมด ส่วน สปสช.เองก็ไม่เคยออกมาพูดตรงๆ แต่ข้อเท็จจริงคือต้องขอให้รัฐบาลเพิ่มเงิน เพราะเป็นไปไม่ได้ที่ระบบสุขภาพของประเทศจะรักษาพยาบาลประชาชนให้ได้ภายใต้สถานการณ์สุขภาพในปัจจุบัน ภายใต้สังคมผู้สูงอายุในทุกวันนี้ เพราะเงินเท่านี้ ไม่สามารถทำได้เพียงพอ ซึ่งทุกฝ่ายต้องทำความเข้าใจกับความเป็นจริง”

ทพ.ธนพลเสริมความเห็นด้วยว่า ส่วนหนึ่งปัญหาที่เกิดขึ้นนั้น ปฏิเสธไม่ได้ว่า มาจากเรื่องการจัดสรรเงินงบประมาณในกองทุนบัตรทองที่ไม่เพียงพอ แต่อีกด้าน สปสช.ก็เงียบเกินไป ไม่ได้ออกมาพูดกับสังคมว่า ได้พยายามต่อรองขอเพิ่มงบประมาณ สปสช.ไม่ยอมทำตัวให้เสียงดัง สังคมจึงไม่เห็นความพยายามว่าไปต่อสู้เพื่อให้ได้มา

ประเด็นที่ ทพ.ธนพลให้ความเห็นถึง สปสช.ในฐานะที่มีส่วนผิดพลาดในการบริหารจัดการกองทุน แต่ส่วนหนึ่งของความผิดพลาดคือ เงินงบประมาณของบัตรทองไม่เพียงพอ แล้วทางแก้จะต้องนำไปสู่ทิศทางใด ในแง่มุมนี้ ทพ.ธนพลย้ำว่า ต้องเพิ่มเงินงบประมาณ แต่โซลูชันที่จะทำให้การเพิ่มเงินเข้าสู่ระบบได้อย่างยั่งยืน หนึ่งในนั้นคือปฏิรูประบบภาษี และใช้ระบบภาษีสุขภาพ (Health Tax) เข้ามาหนุนเสริมเม็ดเงินให้ระบบ

ทพ.ธนพลขยายความว่า หากรัฐบาลไม่ต้องการควักเงินในกระเป๋าเงินของประเทศเพิ่มเติมเข้ามาในระบบบัตรทอง ก็สามารถทำภาษีสุขภาพ (Health Tax) จากสินค้าหรือผลิตภัณฑ์ที่มีผลกระทบต่อสุขภาพประชาชนเพิ่มเติม อย่างเช่น สสส.ที่จะกันเงินภาษีเหล้า-บุหรี่เอาไว้เลยที่ 2% ซึ่งก็ทำได้ไม่เป็นปัญหา และไม่ต้องดีเฟนด์กับรัฐบาล หรือสำนักงบฯ แต่หากระบบบัตรทองจะทำบ้าง ก็ต้องวางระบบการจัดการให้ดี โดยเฉพาะกับสิทธิประกันสังคม ที่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนด้วยตัวเอง ดังนั้นหากจะทำตรงนี้ก็ต้องปรับกลไกโครงสร้างที่มีผลไปถึงกองทุนสุขภาพอื่นด้วย

“แม้จะเก็บภาษีมูลค่าเพิ่มมากขึ้น แต่หากจะเอาไปเพื่อเป็นงบประมาณด้านการจัดการสุขภาพของประเทศ ผมว่าประชาชนเห็นด้วยแน่นอน เพราะเป็นเรื่องที่ต้องมีส่วนร่วมกัน และจะช่วยให้ทั้ง สธ.หรือ สปสช. ไม่ต้องไปดีเฟนด์ หรือต่อสู้ต่อรองเพื่อขอเพิ่มงบประมาณ เพราะมันจะมั่นคงต่องบประมาณที่จะได้รับทันที 

“หรือในอีกด้านจะให้ Co-payment (ร่วมจ่าย) แทน ซึ่งผมว่าอย่างหลังจะมีผลกระทบมากเกินไป และเป็นภาระของประชาชน ซึ่งการจัดเก็บภาษีเพิ่มเติมอาจเป็นทางออก แต่ก็ต้องวางระบบกันในระยะยาวเพื่อให้มีความยั่งยืน”

ในขณะที่ สธ.ที่มีบทบาทในการควบคุมกำกับดูแลโรงพยาบาลในสังกัดในฐานะ Provider นั้น ทพ.ธนพลให้ความเห็นว่า สธ.เองก็ไม่สามารถกำหนดทิศทางนโยบายหรืออาจกำกับดูแลได้เต็มที่ เพราะต้องคำนึงถึงสถานะทางการเงินของหน่วยบริการในสังกัดของตนเองที่มีกว่า 1,000 แห่งด้วย จึงทำให้เกิดความไม่สอดคล้องกับระหว่างบทบาทหน้าที่ในการอภิบาลระบบสุขภาพ กับบทบาทหน้าที่ปกป้องหน่วยบริการของตนเอง

อย่างไรก็ตาม ทพ.ธนพลให้ความเห็นว่า ปัญหาที่เกิดขึ้นในขณะนี้ใช่ว่าจะแก้ไขไม่ได้ เพียงแต่เป็นปัญหาที่สะสมกันมานานนับตั้งแต่มีระบบบัตรทอง แม้อาจถือเป็นเรื่องปกติของระบบที่ดูแลประชาชนขนาดใหญ่ก็ต้องมีปัญหา ทว่าที่ผ่านมาอาจไม่เคยถูกมองปัญหาอย่างจริงจัง โดยเฉพาะเรื่องเงินงบประมาณที่ไม่เพียงพอ เพราะการตั้งงบประมาณแบบเดิม แต่สถานการณ์สุขภาพเปลี่ยน คนสูงวัยมีจำนวนมากขึ้น และค่าใช้จ่ายทางสุขภาพก็จะมากขึ้นตาม แต่เมื่อจำนวนเงินไม่สอดรับกับความต้องการปัจจุบัน ปัญหาก็จะเกิดขึ้นมาเรื่อยๆ

ทพ.ธนพลเสริมว่า หากย้อนกลับไปดูความพยายามของการแก้ไขปัญหาเรื่องการกระจายงบประมาณ ตัวอย่างเช่นที่มีการมองว่า ถ้าโรงพยาบาลสังกัด สธ.ออกไปเป็นองค์การมหาชนแบบโรงพยาบาลบ้านแพ้ว มากขึ้น จะทำให้ฐานะของ สธ.เป็น Provider น้อยลง และเป็น Policymaker มากขึ้น แต่ผ่านมากว่า 20 ปี ก็ยังมีเพียงแห่งเดียวที่สำเร็จ จากโรงพยาบาลกว่า 1,000 แห่ง ส่วนทางแก้อื่นๆ ที่เคยมีการเสนอ เช่น ให้จัดตั้ง National Health Authority ขึ้นมาเป็น Policymaker ที่แท้จริงโดยที่ไม่ได้เป็นผู้ให้บริการ ทว่าเรื่องนี้ก็ยังไม่เคยมีการเดินหน้าอย่างจริงจังไม่ว่าจะผ่านไปกี่รัฐบาลก็ตาม

“ปัญหานี้เป็นเรื่องของ Provider กับ Purchaser ซึ่งก็อาจทะเลาะกันต่อไป เพราะอีกฝ่ายก็ต้องการเงินงบประมาณ เพื่อทำให้โรงพยาบาลเดินไปข้างหน้า อีกฝ่ายก็ต้องต่อรองบริการต่างๆ ในอัตราที่ต่ำที่สุด เมื่อคนละเป้าหมายก็เดินคู่กันลำบาก และทางแก้ที่เราเห็นคือ ต้องของบกลางมาอุดช่องว่างที่เกิดขึ้นไปเรื่อยๆ แต่มันไม่ใช่การแก้ในระยะยาว จะเป็นแค่เพียงการแก้ปัญหาแบบผิวเผิน หรือลูบหน้าปะจมูกเท่านั้นเอง” ทพ.ธนพลทิ้งท้าย