“ทำไมประเทศไทยถึงมีผู้ป่วยโควิดน้อย” คำถามนี้เกิดขึ้นท่ามกลางจำนวนผู้ป่วยโควิด-19 ที่เพิ่มขึ้นทั่วโลก โดยเฉพาะในประเทศเกาหลีใต้ และในทวีปยุโรป จนเกิดการเปรียบเทียบกับจำนวนผู้ป่วยที่พบในประเทศไทยว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ทั้งที่เป็นประเทศที่มีนักท่องเที่ยวจากเมืองอู่ฮั่นเดินทางมามากที่สุดก่อนที่จะมีการปิดเมืองในวันที่ 23 มกราคม โดยเฉพาะการปกปิดจำนวนผู้ป่วย (?) การคัดกรองที่ไม่รัดกุมที่สนามบิน (?) หรือล่าสุดมีผู้ตั้งข้อสังเกตเกี่ยวกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่น้อยกว่าประเทศอื่น (?) และการขาดนโยบายเชิงรุก เช่น การค้นหาและติดตามผู้สัมผัส (?) –ทุกข้อสังเกตมีเครื่องหมายคำถามต่อท้ายเสมอว่า “จริงหรือไม่?”

ก่อนที่จะตอบคำถามนี้จะต้องเข้าใจที่มาที่ไปของจำนวนผู้ป่วยก่อน โดยจำนวนผู้ป่วยเป็น ‘ตัวเลข’ ที่มีการรายงานต่อสาธารณะ ซึ่งมีจุดเริ่มต้นจาก ‘ผู้ป่วยจริง’ ภายในประเทศ ที่ไม่มีใครสามารถบอกได้ว่าตัวเลขที่แท้จริงนั้นมีจำนวนเท่าไร เพราะมีทั้งนักท่องเที่ยว (ทั้งชาวต่างชาติและชาวไทย) ที่เดินทางกลับมาจากต่างประเทศ และคนไทยที่อาจติดเชื้อจากนักท่องเที่ยวอยู่ปะปนกันในชุมชน แต่เพื่อที่จะได้ตัวเลขที่ใกล้เคียงกับความจริงมากที่สุด เราจึงต้องมี ‘การคัดกรอง’ ผู้ที่ ‘มีโอกาส’ ป่วยเป็นโควิด-19  เข้ามาสู่ระบบเพื่อ ‘การตรวจวินิจฉัย’ ให้มากที่สุด จากนั้นถ้าผลการตรวจออกมาว่าติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ จะมี ‘การสอบสวนโรค’ 

และสุดท้ายถึงจะมี ‘การรายงาน’ ออกมาเป็นจำนวนผู้ป่วยที่รับทราบจากการแถลงข่าวประจำวันของกระทรวงสาธารณสุข (ภาพที่ 1)

ภาพที่ 1 กรอบความคิดของจำนวนผู้ป่วยโควิด-19

จะเห็นว่าประเด็น ‘การปกปิดจำนวนผู้ป่วย’ ที่ประชาชนส่วนหนึ่งคลางแคลงใจเป็นการตั้งข้อสังเกตต่อ ‘การรายงาน’ ซึ่งเป็นขั้นตอนสุดท้ายก่อนจะออกมาเป็นจำนวนผู้ป่วย แต่ก่อนหน้านั้นยังมีอีกหลายขั้นตอนที่จำนวนผู้ป่วยอาจตกหล่นไป หรือประเด็น ‘การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่น้อยกว่าประเทศอื่น’ ก็อยู่ในส่วนของ ‘การตรวจวินิจฉัย’ ซึ่งยังมีขั้นตอน ‘การคัดกรอง’ มาก่อนหน้านั้นอีก หรือความจริงแล้วประเทศไทย ‘อาจ’ มีจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดน้อยจริงอย่างที่รายงานก็ได้ (?) ดังนั้นสาเหตุของ “ทำไมประเทศไทยถึงมีผู้ป่วยโควิดน้อย” จึงไม่สามารถเพ่งเล็งไปที่ขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่ง แต่จะต้องมองให้ครบ ตั้งแต่ต้นจนจบกระบวนการ

แน่นอนว่าผู้ที่สามารถตอบคำถามนี้ได้ดีที่สุดคือ ‘กรมควบคุมโรค’ ส่วนผมในฐานะแพทย์ที่กำลังเรียนต่อด้านระบาดวิทยาภาคสนามจะขออธิบายในส่วนที่ผมทำงานอยู่ นั่นคือ ‘การสอบสวนโรค’

ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สอบสวนโรค

  ‘ผู้ที่มีโอกาสป่วยเป็นโควิด-19’ ที่ผมพูดถึงในขั้นตอนของ ‘การคัดกรอง’ มีชื่อเรียกอย่างเป็นทางการว่า ‘ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สอบสวนโรค’ หรือ PUI (Patient Under Investigation) ซึ่งกรมควบคุมโรคกำหนดเกณฑ์ขึ้นมาคัดกรองหาผู้ป่วยที่ด่านควบคุมโรคติดต่อระหว่างประเทศ เช่น สนามบิน หรือที่โรงพยาบาล และมีการปรับปรุงเกณฑ์ตามสถานการณ์การระบาด ล่าสุดคือเมื่อวันที่ 2 มี.ค. 63 (ภาพที่ 2) ประกอบด้วยผู้ป่วย 3 ประเภท ได้แก่ 1.ผู้ป่วยที่มีอาการร่วมกับประวัติเสี่ยง 2. ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบร่วมกับประวัติเสี่ยง และ 3. ผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อน (cluster) ที่มีอาการ และตรวจไม่พบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ 

หากผู้ป่วยมีคุณสมบัติเข้าเกณฑ์นี้ก็เข้าสู่ ‘การตรวจวินิจฉัย’ ในขั้นตอนต่อไป

ภาพที่ 2 นิยามผู้ป่วยเข้าเกณฑ์สอบสวนโรค (ที่มา: กรมควบคุมโรค)

เกณฑ์สอบสวนโรคเปรียบเสมือน ‘อวน’ ในการจับปลา สมมติผู้ป่วยที่มีอาการเป็น ‘ปลาขนาดกลางขึ้นไป’ ถ้าใช้อวนตาห่าง จะจับได้แต่ปลาขนาดใหญ่ (เช่น ผู้ป่วยอาการรุนแรง) เพราะปลาขนาดกลางหลุดรอดออกไปได้ ตรงกันข้ามถ้าใช้อวนตาถี่ ก็จะสามารถจับได้ทั้งปลาขนาดเล็ก (เช่น ผู้ป่วยติดเชื้อแต่ไม่แสดงอาการ) และปลาขนาดกลางได้ทั้งหมด แต่จะมีปลาเล็กปลาน้อย รวมถึงสัตว์น้ำชนิดอื่น (เช่น ผู้ป่วยโรคอื่น) ที่ไม่เกี่ยวข้องติดมาด้วย ความสามารถในการลากเอาปลาที่ต้องการติดอวนมาได้นี้เรียกว่า ‘ความไว’ (Sensitivity) ซึ่งยิ่งมีความไวมาก จะยิ่งต้องแลกกับ ‘ความจำเพาะ’ (Specificity) ซึ่งเป็นความสามารถในการแยกสัตว์น้ำที่ไม่ต้องการออกไป

เกณฑ์สอบสวนโรคของต่างประเทศ

 ณ วันที่ 11 มี.ค. 63 กรมควบคุมโรครายงานในเว็บไซต์ ว่ามีผู้ป่วยเข้าเกณฑ์เฝ้าระวังสะสม 5,232 ราย และผู้ป่วยยืนยัน 59 ราย (1.1%) ส่วนกระทรวงสาธารณสุขอังกฤษรายงานผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อ 27,476 คน และผู้ป่วยยืนยัน 456 ราย (1.7%) ในขณะที่ศูนย์ควบคุมโรคแห่งเกาหลีใต้ รายงานผู้ได้รับการตรวจ 222,395 คน และผู้ป่วยยืนยัน 7,755 ราย (3.5%) ผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจมีจำนวนมากกว่าประเทศไทยถึง 2 หลัก และอัตราการตรวจพบเชื้อที่สูงกว่า 4 เท่าตัว เห็นอย่างนี้แล้ว หลายคนคงต้องการให้ไทยเพิ่มการตรวจมากขึ้น เพื่อจะได้พบผู้ป่วยมากขึ้น แต่จะต้องตรวจสอบก่อนว่า เกณฑ์การเฝ้าระวังของแต่ละประเทศต่างกันหรือไม่?


 ตารางที่ 1 เกณฑ์การเฝ้าระวังโควิด-19 ในต่างประเทศ

ตารางที่ 1 เป็นเกณฑ์ผู้ป่วยที่จะได้รับการส่งตรวจหาเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ของเกาหลีใต้ และอังกฤษ ซึ่งตรงกับเกณฑ์ PUI ของไทย เมื่อเปรียบเทียบกับภาพที่ 2 แล้วจะสังเกตว่าทั้ง 3 ประเทศใช้เกณฑ์อาการ + ประวัติเสี่ยง (การเดินทางกลับมาจากพื้นที่ที่มีระบาด หรือการสัมผัสกับผู้ป่วย) ในการพิจารณาว่าใครมีโอกาสป่วยเป็นโควิด-19 เหมือนกัน แต่สำหรับ ‘อาการ’ ไทยใช้อาการไข้ ‘ร่วมกับ’ อาการของระบบทางเดินหายใจ (จะต้องมีทั้ง 2 อาการถึงจะเข้าเกณฑ์) ในขณะที่อีก 2 ประเทศใช้อาการไข้ ‘หรือ’ อาการของระบบทางเดินหายใจ (มีเพียงอาการใดอาการหนึ่งก็ได้) ดังนั้นถ้าเปรียบเทียบกับการจับปลา ไทยจะใช้อวนตาห่างกว่าอีก 2 ประเทศ

จากรายงานขององค์การอนามัยโลกภายหลังจากส่งผู้เชี่ยวชาญนานาชาติรวม 25 คนเข้าไปเข้าไปสืบสวนสถานการณ์ในจีน พบว่าในผู้ป่วยยืนยันจำนวน 55,924 ราย มีอาการไข้ 87.9% แสดงว่าจะมีผู้ป่วยอีกประมาณ 10% ที่ลอดช่องว่างอวนของไทยไปได้ ส่วนอาการทางระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ ไอแห้ง 67.7% ไอมีเสมหะ 33.4% หายใจลำบาก 18.6% และเจ็บคอ 13.9% ประกอบกับการศึกษาผู้ป่วยโควิด-19 ที่ประเทศจีน จำนวน 1,099 ราย พบว่ามีอาการไข้ในวันแรกที่นอนโรงพยาบาลเพียง 43.8% และมีค่ามัธยฐานของอุณหภูมิเท่ากับ 37.3 องศาเซลเซียส แต่เมื่อนอนโรงพยาบาลไปแล้วถึงจะแสดงอาการไข้ 88.7% และค่ามัธยฐานของอุณหภูมิเพิ่มขึ้นเป็น 38.3 องศาเซลเซียส

ดังนั้นถ้าต้องการเพิ่มการตรวจหาเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่มากขึ้นในไทย จะต้องมีการปรับเกณฑ์การเฝ้าระวังให้มีความไวขึ้น ซึ่งจะต้องสำรองอุปกรณ์ในการเก็บตัวอย่างให้เพียงพอ และพัฒนาชุดตรวจให้มีค่าใช้จ่ายน้อยลงควบคู่กันไปด้วย 

ส่วนประเด็นอัตราการตรวจพบเชื้อในกลุ่มผู้ป่วย PUI ที่ต่ำกว่าประเทศอื่น ในทางระบาดวิทยาจะมีความสัมพันธ์กับสถานการณ์การระบาดในประเทศ (ตารางที่ 2) กล่าวคือ ถ้ามีการระบาดในวงกว้างก็จะมีอัตราการตรวจพบผู้ป่วยสูงขึ้น ยกตัวอย่างอิตาลี ซึ่งมีผู้ป่วยเป็นอันดับ 2 ของโลกในขณะนี้ มีอัตราการตรวจพบ 17% ส่วนอเมริกา ซึ่งมีปัญหาห้องปฏิบัติการในช่วงแรก มีอัตราการตรวจพบ 8.4% ฉะนั้นถ้าไทยสามารถคัดกรองประชากรกลุ่มเสี่ยงได้ครอบคลุม และเกณฑ์ผู้ป่วย PUI มีความไวเหมาะสมอยู่แล้ว อัตราการตรวจพบ 0.8% นี้ก็สะท้อนว่ายังมีการระบาดในวงจำกัด แต่ถ้า 2 ขั้นตอนนี้มีข้อบกพร่อง ก็เป็นไปได้ว่าตัวเลขนี้จะน้อยกว่าความเป็นจริง

ตารางที่ 2 จำนวนผู้ได้รับการตรวจหาเชื้อ และจำนวนผู้ป่วยโควิด-19 ใน 6 ประเทศ

(หมายเหตุ: *เป็นค่าประมาณจากจำนวนผู้ป่วย PUI + จำนวนผู้สัมผัสความเสี่ยงสูง ซึ่งคำนวณจากผู้ป่วย 1 รายมีค่ามัธยฐานจำนวนผู้สัมผัสความเสี่ยงสูงเท่ากับ 30 คน)

การค้นหาและติดตามผู้สัมผัส

เมื่อตรวจพบเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ ผู้ป่วย PUI จะกลายเป็น ‘ผู้ป่วยยืนยัน’ ทั้งโรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วย และห้องปฏิบัติการที่ตรวจพบเชื้อจะรายงานเข้ามาที่กลุ่มภารกิจด้านตระหนักรู้สถานการณ์ (SAT: Situation awareness team) ศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉิน กรมควบคุมโรคตาม พ.ร.บ.โรคติดต่อ พ.ศ.2558 เพราะโควิด-19 ได้รับการประกาศให้เป็นโรคติดต่ออันตรายแล้ว จากนั้น SAT จะแจ้งต่อมายังกลุ่มภารกิจด้านปฏิบัติการ (Operation) เพื่อออกสอบสวนโรคภายใน 12 ชั่วโมง โดยการจะมีวัตถุประสงค์หลัก 3 ข้อ คือ 1. ยืนยันการวินิจฉัยโรค 2. ค้นหาแหล่งโรค และผู้สัมผัส และ 3. ออกมาตรการควบคุมและป้องกันโรค

ดังนั้นผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการซักประวัติอย่างละเอียด โดยเฉพาะประวัติการเดินทางตั้งแต่ก่อนมีอาการ 14 วัน (ค้นหาแหล่งโรค) และตั้งแต่มีอาการจนกระทั่งได้รับการรักษาในห้องแยกโรคในโรงพยาบาล (ค้นหาผู้สัมผัส) ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยชาวไทยส่วนใหญ่ประกอบอาชีพที่สัมผัสกับนักท่องเที่ยวจึงไม่สามารถค้นหาผู้ป่วยคนก่อนหน้าได้ แต่ในการค้นหาผู้สัมผัส Operation จะทราบว่าใครมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่อจากผู้ป่วยรายนี้บ้าง หากมีความเสี่ยงสูง เช่น อาศัยอยู่ในบ้านหลังเดียวกัน ทำงานที่เดียวกัน หรือนั่งห่างจากผู้ป่วยในระยะ 1 เมตรในรถประจำทางคันเดียวกัน จะได้รับการตรวจหาเชื้อภายใน 5 วัน และทั้งหมดจะต้องสังเกตอาการของตัวเองเป็นเวลา 14 วัน (ภาพที่ 4)

ภาพที่ 3 กรอบความคิดในการสอบสวนโรค

   

ทั้งนี้ จากข้อมูลผู้ป่วย 34 รายแรกในประเทศไทย ซึ่งแบ่งเป็นชาวจีน 24 ราย และชาวไทย 10 ราย ที่ นพ.โสภณ เอี่ยมสิริถาวร ผู้บัญชาการศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินได้นำเสนอในการอบรมระยะสั้นของสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย เมื่อวันที่ 19 ก.พ. 63 กรมควบคุมโรคได้ค้นหาผู้สัมผัสรวมทั้งสิ้น 2,071 คน ในจำนวนนี้ 11 ราย เป็นผู้สัมผัสความเสี่ยงสูงที่ได้รับการตรวจและพบว่าติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ หรือพูดอีกอย่างหนึ่งว่า ถ้าไม่มีการติดตามผู้สัมผัสเลย ยอดผู้ป่วยในประเทศไทยจะหายเป็นเกือบ 1 ใน 3 เลยทีเดียว ดังนั้นข้อสังเกตที่ว่าไทยไม่มีการติดตามผู้สัมผัสเหมือนกรณีผู้ป่วยหมายเลข 31 หรืออาจุมม่าของเกาหลีใต้จึงไม่เป็นความจริง

สาเหตุส่วนหนึ่งเป็นเพราะ ‘กรมควบคุมโรค’ ไม่ได้อธิบายกระบวนการทำงานของตัวเองให้ประชาชนทราบ และไม่มีการชี้แจงผลการสอบสวนโรคของผู้ป่วยแต่ละรายในการแถลงข่าวประจำวัน 

โดยสรุปผมได้อธิบายที่มาที่ไปของ “จำนวนผู้ป่วย” โควิด-19 ในประเทศไทย เพื่อเป็นกรอบความคิดในการตั้งข้อสังเกตเรื่อง “ทำไมประเทศไทยถึงมีผู้ป่วยโควิดน้อย” ซึ่งถือการตรวจสอบการทำงานของรัฐของประชาชน ส่วนผมสามารถให้คำตอบได้เฉพาะในส่วนที่ปฏิบัติงานอยู่คือ ‘การสอบสวนโรค’ ซึ่งใช้เกณฑ์ผู้ป่วย PUI ที่มีความไวน้อยกว่าอีก 2 ประเทศ ทำให้มีจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจหาเชื้อน้อยกว่า ในขณะที่อัตราการตรวจพบเชื้อจะขึ้นกับสถานการณ์การระบาดในแต่ละประเทศ ส่วนในการสอบสวนโรคได้มีการค้นหาผู้สัมผัสตามหลักวิชาการ จึงสามารถตรวจพบผู้ป่วยในกลุ่มผู้สัมผัสใกล้ชิด ทำให้ควบคุมโรคได้ตั้งแต่แรก และสามารถชะลอการระบาดในระยะที่ 2 ออกไปได้

Tags: ,