ขณะนี้หลายจังหวัดเริ่มผ่อนคลายมาตรการควบคุมโควิด-19 กันแล้ว อย่างเชียงใหม่อนุญาตให้จัดตลาดนัด/ถนนคนเดิน ส่วนร้านบุฟเฟต์ ชาบู หมูกระทะก็ให้ผู้มาใช้บริการตักอาหารเองได้ (หลังจากไม่พบผู้ป่วยเกิน 7 วัน) ในขณะที่ กรุงเทพมหานครประกาศเปิดกิจการบางประเภท เช่น ร้านนวดเพื่อสุขภาพ ฟิตเนส ห้องจัดเลี้ยง แต่ยังต้องมีมาตรการป้องกันโรคอย่างเคร่งครัดเพราะยังพบผู้ป่วยรายใหม่อยู่
สังเกตว่า ‘การผ่อนคลาย’ มาตรการในระลอกนี้ค่อนข้างเร็วกว่าครั้งก่อน และดูเหมือนว่าแต่ละจังหวัดมีอำนาจตัดสินใจมากขึ้น ยกเว้นสถานศึกษาที่ ศบค. ประกาศปิดเอง หรือนโยบาย ‘การควบคุมโรค’ ของ ศบค. ตั้งแต่ช่วงปลายปีที่แล้วก็มีความจำเพาะกับพื้นที่มากกว่าครั้งก่อน โดยแบ่งออกเป็นพื้นที่เฝ้าระวัง/เฝ้าระวังสูง/ควบคุม/ควบคุมสูงสุด และ ‘ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด’ (ถ้าเรียกแทนด้วยสีน่าจะดีกว่า)
ถ้าเป้าหมายการควบคุมโควิด-19 เป็นไปตามที่ นพ.ทวีศิลป์ วิษณุโยธิน โฆษก ศบค. ทิ้งท้ายเมื่อวันที่ 22 มกราคม 2564 ว่า “โรคนี้เป็นโรคหนึ่งที่ต้องอยู่กับเรา ดังนั้นทุกคนมีความเสี่ยง เราต้องป้องกันตัวเองให้ดี ที่สุดแล้วก็เหมือนวัณโรค เราก็อยู่กันมานานแล้ว แต่เราเพิ่งรู้จักโรคนี้มา 1 ปี ก็ต้องอยู่กับเขาให้ได้” ซึ่งก็คือการยอมรับว่าจำนวนผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องเป็น 0 รายไปตลอด
ศบค. ควรทบทวนมาตรการที่ผ่านมาอย่างน้อย 2 มาตรการ เพื่อให้ประชาชนอยู่ร่วมกับโควิด-19 ได้ โดยได้รับผลกระทบน้อยที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ (ความจริงครั้งนี้ไม่ใช่ครั้งแรกที่โฆษก ศบค. ส่งสัญญาณทำนองนี้ แต่เข้าใจว่าใน ศบค. เองก็ไม่ได้มีแนวคิดแบบเดียวกันทุกคน และมีความกดดันทางการเมืองให้ต้องควบคุมการระบาดให้ได้ ทว่าคำว่า ‘ควบคุมได้’ ก็สามารถนิยามใหม่ได้อย่างที่โฆษก ศบค. กล่าว)
มาตรการกักกันผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง
การกักกัน (Quarantine) เป็นมาตรการป้องกัน ‘ผู้ที่อาจติดเชื้อ’ ไม่ให้แพร่เชื้อให้กับผู้อื่น เพราะถ้าติดเชื้อแล้วจะสามารถแพร่เชื้อได้ตั้งแต่ 1-2 วันก่อนเริ่มมีอาการ และบางกิจกรรมไม่สามารถสวมหน้ากากได้ เช่น การอาศัยอยู่ร่วมกันในบ้าน การรับประทานอาหาร การนั่งประชุมเป็นระยะเวลานาน (ที่มักจะถอดหน้ากากดื่มน้ำ/ของว่าง หรือขยับหน้ากากบ่อย) โดยหลักการจะใช้กับ ‘ผู้สัมผัสใกล้ชิดเสี่ยงสูง’
แต่จะมีอีกกรณีที่ใช้มาตรการนี้คือ ‘ผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ระบาด’ อย่างในช่วงแรกคือผู้ที่เดินทางมาจากประเทศที่มีการระบาดในชุมชน (Community transmission) ซึ่งค่อยๆ เพิ่มรายชื่อประเทศมากขึ้นๆ จนเป็น ‘ทุกประเทศ’ ผู้ที่เดินทางจากมาจากต่างประเทศทุกคนจะต้องเข้าสถานกักกันของรัฐ/ทางเลือก (SQ/ASQ) โดยไม่ได้พิจารณาความเสี่ยงระดับบุคคลว่าเป็นผู้สัมผัสใกล้ชิดเสี่ยงสูง-ต่ำหรือไม่
หากเปรียบเทียบกับสถานการณ์ในช่วงที่ผ่านมา คือ กรณีเชียงราย เชียงใหม่ และพะเยาเมื่อต้นเดือนธันวาคม 2563 กับกรณีล่าสุดของสมุทรสาคร ระยอง ชลบุรี จันทบุรี และตราด ซึ่งมีแนวทางการกักตัวที่แตกต่างกัน กล่าวคือ กรณีแรกให้กักตัวเฉพาะผู้สัมผัสฯ เสี่ยงสูงเท่านั้น ในช่วงนั้นกรมควบคุมโรคและ ศบค. ประกาศชัดเจนว่า ‘ผู้ไปเที่ยว’ จังหวัดที่พบผู้ป่วยไม่ต้องถูกกักตัว ยกเว้นผู้สัมผัสฯ เสี่ยงสูง (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 ผู้ไปเที่ยวจังหวัดที่พบผู้ติดเชื้อไม่ต้องถูกกักตัว (1 ธันวาคม 2563)
ในขณะที่กรณีหลัง ช่วงแรกค่อนข้างมีความสับสน เพราะวันที่ 20 ธันวาคม 2563 กรมควบคุมโรคประกาศว่าผู้ที่มีประวัติเดินทางไป ‘ตลาดกลางกุ้ง’ ไม่ต้องถูกกักตัว (รูปที่ 2) ส่วนวันที่ 24 ธันวาคม 2563 ศบค. ประกาศแบ่งพื้นที่ตามสถานการณ์ กล่าวถึงบุคคลที่มาจาก ‘พื้นที่ควบคุมสูงสุด’ เฉพาะมาตรการ Work from home แต่ต่อมาวันที่ 27 ธันวาคม 2563 ศบค. ประกาศให้ผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ที่มีการติดเชื้อกักตัวเอง 14 วัน (รูปที่ 3)
รูปที่ 2 ผู้ที่เคยไปตลาดกลางกุ้ง ไม่ต้องถูกกักตัว (20 ธันวาคม 2563)
รูปที่ 3 ผู้ที่เดินทางไปพื้นที่ที่มีการติดเชื้อ ขอให้กักกันตนเอง (ที่มา: เพจศูนย์ข้อมูล COVID-19, 27 ธันวาคม 2563)
จนกระทั่งวันที่ 4 มกราคม 2564 กระทรวงมหาดไทยส่งหนังสือถึงผู้ว่าราชการจังหวัดให้ ‘ประชาสัมพันธ์’ สร้างการรับรู้และความตระหนักแก่ประชาชน เพื่อให้ความร่วมมือกรณีทราบว่าตนเองได้เคยเดินทางเข้าไปในพื้นที่ที่มีการพบผู้ติดเชื้อหรือพื้นที่ควบคุมสูงสุด ขอให้กักกันตนเองเป็นระยะเวลา 14 วัน ซึ่งถูกรับนำไปดำเนินการต่อเป็น ‘คำสั่ง’ ของคณะกรรมการโรคติดต่อจังหวัด (รูปที่ 4)
แนวทางนี้มีข้อสังเกต 2 ประการ คือ 1. ระดับพื้นที่ไม่ชัดเจนว่าเป็นการแบ่งถึงระดับใด เพราะถ้ามองจาก ศบค. ลงมาจะเห็นระดับจังหวัดเป็นหลัก แต่ถ้ามองจากระดับผู้ว่าฯ ลงไปจะเห็นถึงระดับอำเภอ ตำบล หรือชุมชน เมื่อการประกาศพื้นที่ควบคุมสูงสุดเป็นระดับจังหวัด จึงทำให้เกิดมาตรการที่เหมารวมทั้งจังหวัด ทั้งที่ภายในจังหวัดนั้นๆ อาจพบผู้ป่วยกระจุกตัวอยู่ที่ตำบลใดตำบลหนึ่ง
2. ‘พื้นที่ควบคุมสูงสุด’ เป็นการกำหนดมาตรการควบคุมโรคภายในจังหวัด ถึงแม้ว่าตอนแรกจะใช้เกณฑ์จำนวนผู้ป่วยด้วย แต่ในภายหลังสังเกตว่าอ้างอิงกับการแบ่งภูมิภาคด้วย (รูปที่ 5) นอกจากนี้ยังไม่ใช่ ‘พื้นที่ที่มีการพบผู้ติดเชื้อ’ ซึ่งน่าจะเป็นสถานที่บนไทม์ไลน์ของผู้ป่วยมากกว่า จึงทำให้ผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหรือไม่ทีความเสี่ยงในจังหวัดนั้นๆ ถูกกักตัวโดยไม่เกิดประโยชน์ และเกิดผลเสียตามมาด้วย
รูปที่ 4 มาตรการให้ผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ควบคุมสูงสุดกักตัวเอง 14 วัน (ที่มา: เพจศูนย์ข้อมูลข่าวสารเฉพาะกิจของจังหวัดเชียงใหม่, 4 มกราคม 2563)
รูปที่ 5 ความแตกต่างระหว่างแผนที่การระบาดและแผนที่มาตรการ (ที่มา: เพจศูนย์ข้อมูล COVID-19, 5 มกราคม 2564)
มาตรการกักกันตัวส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตมาก เพราะบุคคลนั้นจะต้องกักตัวอยู่ที่บ้าน (Home quarantine) เป็นระยะเวลา 14 วัน หากเป็นอาชีพรับจ้าง ค้าขาย หรือพนักงานประจำที่ไม่สามารถ Work from home ได้ จะขาดรายได้ถึงครึ่งเดือน ทั้งที่ยังมีค่าใช้จ่ายอื่นๆ เช่น อาหาร 3 มื้อระหว่างกักตัว ค่าน้ำ-ค่าไฟฟ้า รวมถึงภาระของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่จะต้องเข้าไปติดตามการกักตัวด้วย
ปัจจัยที่น่าจะส่งผลต่อการตัดสินใจเลือกระหว่าง 2 แนวทางการกักกันตัวนี้คือระดับของการระบาดในพื้นที่นั้นๆ กล่าวคือ ถ้าพบผู้ป่วยจำนวนน้อยหรือจำกัดเพียงกลุ่มก้อนใดกลุ่มก้อนหนึ่ง ก็สามารถเลือกใช้แนวทางแรก คือกักตัวเฉพาะผู้สัมผัสฯ เสี่ยงสูง แต่ถ้าหากเกิดการระบาดเป็นวงกว้างแล้ว เช่น กรณีสมุทรสาครล่าสุดก็อาจต้องเลือกแนวทางหลังไปก่อน คือกักตัวเหมือนจังหวัดเหล่านี้เป็น ‘ต่างประเทศ’ ประเทศหนึ่ง
ทั้งนี้ควรกำหนดระดับพื้นที่ให้แคบที่สุดเท่าที่จะปฏิบัติได้ เช่น ระดับเหตุการณ์/อำเภอ และไม่ได้หมายความว่าจะดำเนินการเหมือนเดิมไปตลอด 1 เดือน เพราะถ้าหากสามารถระบุขอบเขตของการระบาดจากการสอบสวนโรคได้แล้ว ศบค. ก็ควรรีบลดระดับแนวคิดการกักกันตัวลง โดยอาจทบทวนทุก 1-2 สัปดาห์ ควบคู่กับการค้นหาผู้ป่วยเชิงรุกเพิ่มขึ้น เพื่อให้ทันกับรอบการพิจารณา
มาตรการจำกัดการเดินทางเข้า-ออกพื้นที่เสี่ยง
ประโยชน์อย่างหนึ่งของมาตรการกักกันตัวเองในผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ควบคุมสูงสุดที่ผมนึกได้คือ การสร้างความยุ่งยากให้ประชาชน ซึ่งตามหลักการแล้วการจำกัดการเดินทางจะลดการแพร่ระบาดออกไปยังพื้นที่ใหม่ รวมกับมาตรการตรวจคัดกรองการเดินทาง ซึ่งต้องรับการตรวจอุณหภูมิ มีแอปพลิเคชันหมอชนะ มีเหตุผลการเดินทางที่ด่านตรวจ ก็จะทำให้ลดการเดินทางเข้า-ออกพื้นที่เสี่ยงได้ตามที่ ศบค. ต้องการ (รูปที่ 6)
รูปที่ 6 มาตรการควบคุมการเดินทางข้ามจังหวัด (ที่มา: เพจศูนย์ข้อมูล COVID-19, 6 มกราคม 2564)
มาตรการนี้ก็ต้องแลกกับการค้าขายและการท่องเที่ยวระหว่างจังหวัดที่เงียบเหงาลงอย่างเห็นได้ชัด ส่วนหนึ่งเป็นเพราะประชาชนกังวลว่าเมื่อเดินทางไปแล้วจะติดเชื้อ (ถ้าสามารถระบุขอบเขตการระบาดได้ก็จะทำให้เห็นมีบางพื้นที่ที่สามารถเดินทางไปได้) กับประชาชนกังวลว่าเมื่อเดินทางไปแล้วจะต้องกลับมากักตัว (เป็นนโยบายที่ ศบค. กำลังดำเนินการอยู่ แต่ควรรีบทบทวนมาตรการอย่างที่กล่าวไปแล้ว)
อีกส่วนเพราะ ศบค. ออกนโยบายจำกัดการเดินทางโดยตรง ระบบขนส่งสาธารณะให้ความร่วมมือด้วยการหยุดบริการหรือลดจำนวนเที่ยวลง ผลกระทบกลับตกกับผู้ที่ไม่มีรถยนต์ส่วนตัว ซึ่งมีรายได้น้อยและอาจจำเป็นต้องเดินทาง (ถ้ามีรถส่วนตัว สมาร์ตโฟนที่ลงแอปฯ ‘หมอชนะ’ และเหตุผลก็สามารถเดินทางได้) และการลดจำนวนเที่ยวลงก็อาจทำให้เกิดความแออัดบนรถโดยสารได้ ดังนั้นจึงควรทบทวนมาตรการนี้ด้วย
เมื่อ ศบค. ตั้งเป้าหมายใหม่ว่าจำนวนผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องเป็น 0 รายไปตลอด การจำกัดการเดินทางจึงไม่จำเป็น (ยกเว้นการระบาดเป็นวงกว้าง ซึ่งครั้งต่อไปควรจะตรวจจับได้เร็วกว่านี้) และควรเปลี่ยนเป็นการจัดการความเสี่ยงแทน โดยเป็นการประยุกต์มาตรการ D-M-H-T-T บนรถโดยสาร ตลาด และการขนส่งสินค้า เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อจากคนในพื้นที่ไปยังผู้ที่เดินทางเข้ามาค้าขายหรือท่องเที่ยว
ถ้าเปรียบเทียบกับการรักษาผู้ป่วยที่สงสัยการติดเชื้อในกระแสเลือด การให้ยาฆ่าเชื้อในช่วงแรกจะเป็นยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อหลายกลุ่ม (Broad-spectrum antibiotic) พร้อมกับการเจาะเลือดไปเพาะเชื้อที่ก่อโรค เมื่อผลเพาะเชื้อกลับมาแพทย์ก็จะลดระดับความครอบคลุมของยาลงให้เจาะจงกับเชื้อชนิดนั้นๆ เพื่อลดผลข้างเคียง และป้องกันการดื้อยา แต่ถ้าหากไม่ดีขึ้นก็จะทบทวนการวินิจฉัยใหม่
การควบคุมโรคโควิด-19 ในช่วงแรกจึงอาจใช้มาตรการที่เหมารวม แต่เมื่อมีการสอบสวนโรคและการค้นหาผู้ป่วยเชิงรุกจนสามารถระบุขอบเขตการระบาดได้แล้วก็ควรรีบปรับมาตรการให้จำเพาะมากขึ้น เพื่อลดผลกระทบ โดยเฉพาะความเหนื่อยล้าทางพฤติกรรม (Behavioral fatigue) ที่ประชาชนต้องปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัดเป็นระยะเวลานานที่อาจนำมาสู่ความไม่ร่วมมือ หรือปัญหาสุขภาพจิต
การทบทวนมาตรการกักกันผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง และมาตรการจำกัดการเดินทางเข้า-ออกพื้นที่เสี่ยงอาจเป็นการดำเนินการในระยะสั้นเพื่อปรับเปลี่ยนมาตรการสำหรับการระบาดระลอกนี้ หรือในระยะยาวควรมีการประเมินความคุ้มค่าของมาตรการ เพื่อกำหนดเป็นแนวทางสำหรับรับมือกับการระบาดระลอกถัดๆ ไปว่า ศบค. จะเลือกใช้มาตรการให้เหมาะสมกับเป้าหมายและสถานการณ์อย่างไร
อ้างอิง
https://www.hfocus.org/content/2021/01/20921
http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2564/E/001/T_0001.PDF
Tags: รัฐบาล, โควิด19, กักตัว
