จาก รพ. เจ๊ง จนถึงทำให้คนไม่ดูแลสุขภาพ ’30 บาทรักษาทุกโรค’ นโยบายที่ทุกคนโยนทุก ‘ความผิด’ เข้าใส่

1

หากนับย้อนกลับไป ปีนี้ถือเป็นหมุดหมายสำคัญที่นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค จะมีอายุครบ 20 ปี หรือ 2 ทศวรรษ พอดิบพอดี

สำหรับคนที่เกิดและโตไม่ทัน 30 บาทรักษาทุกโรค คือความ ‘ทะเยอะทะยาน’ ที่สุด ของประเทศนี้ ในการ ‘กลับหัวกลับหาง’ วิธีคิดว่าด้วยการรักษาพยาบาล 

หนึ่งคือ จากเดิมที่คนเข้าโรงพยาบาลหาหมอ หากเป็นโรคยาก โรคซับซ้อน ก็ต้องจ่ายชนิดหมดตัว เรื่องที่เกิดในภาคอีสาน คือการต้องขายวัว ขายควาย ขายบ้าน ขายรถ ขายทุกสิ่งอย่างเพื่อรักษาตัว

สองคือ การกลับหัวกลับหางวิธีการจัดการระบบสาธารณสุข จากหน่วยงานราชการปกติที่รับงบประมาณ บริหารโรงพยาบาล บริหารค่ารักษา ไปสู่การจัดสรรงบประมาณตาม ‘ค่าเหมาจ่ายรายหัว’ ตามหัวประชากรในพื้นที่ 

สาม คือการยกเลิก ‘บัตรอนาถา’ ไปสู่การจัดการให้ทุกคนมีสิทธิถ้วนหน้า และเท่าเทียม ไม่มีใครที่มีรายได้ต่ำ ไม่มีเงินจ่าย จนต้องไปทำบัตรอนาถา และรักษาแบบอนาถาอีกต่อไป

เพียง 1 ปีหลังการเลือกตั้งของพรรคไทยรักไทย หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในชื่อใหม่ว่า 30 บาทรักษาทุกโรค ก็เปลี่ยนระบบสาธารณสุขของประเทศนี้ไปโดยสิ้นเชิง โดยหลักการ น่าจะเป็นจุดเริ่มต้นของระบบ ‘รัฐสวัสดิการ’ และทำให้เห็นว่าเรื่องยากๆ เรื่องนโยบายใหญ่ๆ ก็สามารถทำได้ในประเทศนี้

2

ทว่า การเกิดขึ้นของ 30 บาทรักษาทุกโรค ได้นำไปสู่ข้อถกเถียงจำนวนมาก ข้อแรกก็คือ เงินไม่พอ… ทำให้โรงพยาบาลเจ๊ง เพราะหากมองผิวเผิน แทบจะเป็นไปไม่ได้ที่การจ่ายด้วยเงิน 30 บาท จะครอบคลุมการรักษาทุกโรคภัยไข้เจ็บ รวมไปถึงโรคเรื้อรัง และสุดท้าย เมื่อเงินไม่พอ ก็นำไปสู่ความเชื่อที่ว่านโยบายนี้ทำให้โรงพยาบาลเจ๊ง

คำพูดนี้ไม่ได้มาจากคนธรรมดา หากแต่เป็นคำพูดของผู้นำประเทศอย่าง พลเอก ประยุทธ์ จันทร์โอชา ที่เคยพูดไว้เมื่อปี 2561 

“ใครคิดขึ้นมาก็แล้วแต่ ผมไม่รู้ในเรื่องรักษาพยาบาล 30 บาท ซึ่งประชาชนชอบ แต่โรงพยาบาลเจ๊งหมดแล้วทำอย่างไรคิดตรงนี้หรือไม่”

และในเวลาเดียวกัน พลเอกประยุทธ์ ก็เอานโยบายนี้ไปพูดในเวทีสหประชาชาติซึ่งชื่นชม‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าง ของไทย มาโดยตลอด ว่าเป็นนโยบายที่ดี…

ข้อเท็จจริงก็คือ นโยบายนี้ ไม่ได้ทำให้โรงพยาบาลเจ๊ง ตลอด 20 ปีที่ผ่านมา โรงพยาบาลรัฐ ยังทำหน้าที่ได้ตามปกติ มีคนไข้เข้ามารักษาเพิ่มขึ้น เพราะการรักษาสามารถ ‘เข้าถึง’ ได้ง่ายขึ้น 

แต่ในอีกแง่หนึ่ง ภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์ก็ย่อมเพิ่มมากขึ้น ตามจำนวนคนไข้ – จำนวนผู้ใช้บริหาร ที่มากขึ้น ข้อท้าทายก็คือ เงินไม่ได้ถูกส่งแบบตรงไปตรงมาอีกต่อไป แต่ต้องคิดคำนวณตามระบบอันซับซ้อน และแน่นอนว่าทำให้โรงพยาบาลในฐานะด่านหน้าต้องทำงานหนักมากขึ้นไปด้วย

นั่นแปลว่าคนไทยมีสิทธิเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้ง่ายขึ้น แต่เมื่อเข้าถึงได้ง่ายขึ้น ฟากระบบกลับไม่ได้มี ‘พัฒนาการ’ ที่ดี ตามมา ทำให้ระบบ ‘โหลด’ บุคลากรอย่างหนัก ปัจจัยแทรกซ้อนทำให้ตลอด 20 ปีที่ผ่านมา มีโรงพยาบาลเอกชนจำนวนไม่น้อยที่ถอนตัวจากระบบหลักประกันสุขภาพ มีบุคลากรจำนวนมากลาออกไปทำงานโรงพยาบาลเอกชน – เปิดคลินิก และคนที่ยังอยู่ในระบบต้องรวมตัว – เรียกร้อง ระบบเบิกจ่าย ทั้งในแง่ของการส่งเงินที่ดีกว่านี้ ค่าตอบแทนที่มากกว่านี้ และระบบสวัสดิการที่จูงใจกว่านี้ 

น่าเสียดายที่ระบบการเมืองอันลุ่มๆ ดอนๆ ตลอด 15 ปีหลัง ไม่เคยคิดจะแก้เรื่องนี้ในเชิงระบบ และตามมาด้วยปัญหาถัดไป…

3

ตอนที่ผมเป็นนักข่าวสายสาธารณสุข จำได้ว่าอยู่ดีๆ ก็เกิดมีใครไม่รู้เสนอขึ้นมาว่า โรคภัยไข้เจ็บที่มาจากการดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ที่มาจากการ ‘ทำร้ายสุขภาพ’ ตัวเองนั้น คนเหล่านี้ ควรจะต้องจ่ายค่ารักษาเอง ไม่ควรต้องเอางบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งมาจากภาษีคนทั้งประเทศไปแบก

ที่น่าสนใจก็คือข้อเสนอเชิง Moral Hazard ซึ่งเป็นแนวคิดที่ว่าหากคนมีสวัสดิการมากไป เข้าถึงการรักษาได้ง่ายไป คนจะดูแลตัวเองน้อยลงแบบนี้ ได้รับการตอบรับจากแพทย์ค่อนข้างมาก และมีหลายคนที่ไม่ได้เข้าใจระบบมากนักเห็นดีเห็นงามด้วย

ว่ากันว่าแนวคิดแบบนี้ ฝังอยู่ในโรงเรียนแพทย์บางแห่ง และผลผลิตจากโรงเรียนนี้ ก็จะคิดแบบนี้เหมือนกันหมด ว่ากันตาม ‘อาจารย์’ ของเขา แม้ไม่จำเป็นต้องมีงานวิจัยรองรับ แต่เมื่ออาจารย์ต้องรักษาคนตับแข็งจากการกินเหล้า ถุงลมโป่งพองหรือหลอดเลือดหัวใจ จากการสูบบุหรี่บ่อยเข้า ก็โทษเข้าไปว่าการรักษาง่ายขึ้น ทำให้คนไม่ดูแลตัวเอง

แน่นอน เรื่องนี้ถกเถียงกันได้… แต่ข้อเท็จจริงก็คือ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั่วโลก ไม่เคยมีระบบในประเทศไหนที่ส่งผลเสีย จนทำให้คนไม่ดูแลสุขภาพ แม้แต่ในประเทศไทย งานวิจัยที่ชื่อว่า ‘The impact of Universal Health Coverage on health care consumption and risky behaviors: evidence from Thailand’ เมื่อปี 2015 ก็ค้นพบว่าระบบนี้ไม่ได้สร้างความเสียหายจากการที่คนมารักษากันฟรีๆ และ 30 บาทฯ ไม่ได้ทำให้เกิด Moral Hazard

แต่แน่ล่ะ บรรดาแพทย์หลายคนอาจเถียงว่างานวิจัยอาจจะเก่าเกินไป ในรอบ 7 ปีนี้ อาจมีคนดื่มเหล้า สูบบุหรี่ มากขึ้น จนป่วย – หาหมอมากขึ้น หรืออาจเก็บข้อมูลไม่ครบถ้วนเท่ากับบรรดาหมอที่อยู่หน้างานก็ได้ และหากวันนี้ ลองไปคุยกับคนรู้จักที่เป็นหมอที่อยู่ในโรงพยาบาลรัฐก็อาจจะพูดแบบนี้

แต่ในอีกแง่หนึ่ง ข้อสำคัญเลยก็คือคนกลุ่มนี้ไม่ได้มี ‘ตัวเปรียบเทียบ’ ว่าก่อนที่จะมีโครงการ ’30 บาทฯ’ นั้น คนกลุ่มนี้ เข้าไม่ถึงการรักษา ป่วยหนักแล้วค่อยเข้ามารักษามากเพียงใด หรือ ‘ตาย’ ก่อนจะได้รับการรักษามากเพียงใด เมื่อมีระบบที่ทำให้คนเข้าถึงการรักษาง่ายขึ้น จึงทำให้คนไข้เหล่านี้เข้ามาสู่ระบบมากขึ้น ทำให้หมอหน้างานเห็นปัญหาเหล่านี้มากขึ้น

แล้วเอาเข้าจริง ระบบการรักษาพยาบาลทุกวันนี้ก็ไม่ได้สบาย ในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ต้องเดินทางกันไปตั้งแต่ตี 4 ตี 5 เพื่อรอคิว ในต่างจังหวัดต้องถอดรองเท้าเพื่อต่อแถวจองคิว การผ่าตัดใหญ่ต้องรอคิวบางครั้งครึ่งปี เตียงคนไข้ในโรงพยาบาลศูนย์บางแห่งยังต้องล้ำมาบนทางเดิน และคนทั่วไปที่มีญาติผู้ใหญ่ป่วยกระออดกระแอดยังต้องขวนขวายหาบ้านที่อยู่ใกล้โรงพยาบาลสิทธิ์ 30 บาท ที่มีคุณภาพ เพื่อจะได้ไปโรงพยาบาล หากต้องรักษาโรคเรื้อรังให้ง่ายที่สุดสะท้อนให้เห็นว่าการรักษาพยาบาลซึ่ง ‘ฟรี’ ในประเทศนี้ ไม่ได้เข้าถึงง่ายอย่างที่หมอหลายคนคิด

และเรื่องตลกร้ายก็คือ หากมองในระบบข้างเคียงอย่าง ‘สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ’ นั้น มีงานวิจัยหลายชิ้นที่พบว่ามีการ ‘เบิกเกิน’ และจ่ายยาพร่ำเพรื่อไปมาก เพราะเห็นว่า ‘เบิกได้’ จนกรมบัญชีกลางต้องมารื้อระบบกันยกใหญ่ไม่กี่ปีมานี้ ซึ่งสะท้อนว่า Moral Hazard กลับไปเกิดที่ ‘ข้าราชการ’ แทน

4

กลับมาที่เรื่องหากมีกินเหล้า สูบบุหรี่แล้วป่วยก็ต้อง ‘จ่ายเอง’ เรื่องนี้ผมจำได้ว่าหมอผู้ใหญ่คนหนึ่งพูดขึ้นกลางวงว่า ทำไมไม่คิดว่าเป็นเพราะ ‘สภาพสังคม’ ที่ทำให้เขาต้องมีพฤติกรรมทำลายสุขภาพแบบนี้ และยิ่งมีคนที่ทำพฤติกรรมเช่นนี้เยอะ ก็ต้องคิดว่าเป็นเพราะสภาพสังคมอันล้มเหลว ข้าวของราคาแพง ไม่มีรายได้เพียงพอกับค่าใช้จ่าย ไม่มีความหวัง ไม่มีอนาคต ไม่สามารถโอบอุ้มคนไม่ให้ทำร้ายสุขภาพได้

ด้วยเหตุนี้ ระบบสาธารณสุข จึงต้องทำหน้าที่ดูแลเขาเหล่านี้ต่อไป และหากปล่อยให้จ่ายเอง ก็หมายความว่าคนกลุ่มนี้ต้องหาเงินมากขึ้น หรือปล่อยให้เขาเหล่านี้ ต้องห่างออกจากระบบการรักษา กลายเป็นคนป่วยที่ป่วยอยู่นอกโรงพยาบาลตามยถากรรม

เพราะฉะนั้น ถ้ามองอย่างโลกสวย ถ้าสังคมดีและถ้า ‘การเมืองดี’ คนกินเหล้าและสูบบุหรี่ จนเป็นอันตรายกับตัวเองก็จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ คนกลุ่มนี้ จะมีเงินเหลือไปทำอย่างอื่นมากขึ้น มีโอกาสในการดูแลตัวเองมากขึ้น และเป็นภาระกับสังคมน้อยลง

เป็นเรื่องเดียวกับที่ทุกวันนี้ คนไทยต้อง ‘หาเงิน’ เพื่อเตรียมเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับดูแลบุพการีน้อยลงหากป่วยเป็นโรคเรื้อรัง เพราะรัฐดูแลส่วนนี้ให้ ในเวลาเดียวกัน ก็สามารถเอาเงินไปสร้างครอบครัว ซื้อบ้าน ซื้อรถ ได้ 

คำถามสุดท้ายก็คือ จะหา ‘สมดุล’ กับเรื่องนี้อย่างไร ในเมื่อหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีหน้าที่ดูแลทุกคน แต่คนที่ดูแลนั้นมีมากเกินไป และ ‘เงิน’ ก็ไม่ได้สมดุล และระบบก็ยังไม่ได้มีคุณภาพมากพอ กรณีนี้มีหลายคนเสนอระบบ ‘ร่วมจ่าย’ โดยสมัครใจ เพื่อเติมเงินเข้ามา หรืออาจเป็นในรูปแบบ ‘30 บาท พรีเมียม’ คือร่วมจ่ายมากขึ้น เพื่อซื้อบริการที่หรูหราขึ้นหรืออาจจะร่วมจ่ายผ่านระบบภาษีเงินได้ เสมือนหนึ่งเป็นประกันสุขภาพเอกชนที่ต้องจ่ายทุกปี แต่ระบบนี้ก็ไม่เคยเกิด และวิธีเติมเงินเข้าระบบก็ยังคงเลือนลาง

กับอีกด้านหนึ่งก็คือ รัฐบาลต้องมองเรื่องนี้เป็นรัฐสวัสดิการอย่างจริงจัง วางทิศทางให้ไปต่อ มีระบบการจัดการที่สามารถสร้างสมดุลได้ทั้งฝ่ายผู้ให้บริการอย่างบุคลากรทางการแพทย์ และฝ่ายผู้รับบริการ ระบบนี้ก็จะไม่เพียงแต่เป็น ‘หลักประกัน’ แต่คือรัฐสวัสดิการย่อมๆ

และถึงวันหนึ่ง ถ้าการเมืองนิ่ง เศรษฐกิจดี ผู้นำประเทศมีวิสัยทัศน์ และเห็นคุณค่าของทั้งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบรัฐสวัสดิการ เงินก็จะเติมเข้ามาที่โครงการนี้มากขึ้น และก็จะได้รับการพัฒนาตามลำดับ

เพราะวันนี้ โครงการนี้มาไกลเกินกว่าจะทุบโต๊ะ เลิกโครงการนี้ และมาไกลเกินกว่าที่หมอ ผู้ทรงอำนาจมากที่สุดในเรื่อง ‘สถานะทางสังคม’ จะรวมตัวกันกดดัน หรือก่นด่าว่าระบบนี้ไม่ดี หากแต่ฝังอยู่ในหัวใจคนไทยแล้วว่าเป็นโครงการที่เปลี่ยนชีวิตคนได้จริง

หากสามารถจัดการได้ดีกว่าที่เป็นอยู่ ทำให้เห็นอนาคตข้างหน้า มากกว่าที่จะบอกว่าโครงการนี้ทำให้ระบบสาธารณสุขล่มสลาย มากกว่าที่จะบอกว่าทำให้คนเข้ามารักษากันมากเกินไป หรือทำให้แพทย์ – พยาบาล ทำงานหนักด้านเดียว

ระบบนี้ จะไปไกลกว่านี้ได้อีกมาก