คนไข้ถาม “เวียนหัวมาหลายวัน ขอเจาะเลือดดูไขมันได้มั้ย” ทำได้หรือไม่?

“นี่เวียนหัวไม่หายเลย ขอเจาะเลือดดูไขมันได้มั้ย” ระหว่างที่ผมกำลังบันทึกประวัติที่ซักได้ และการตรวจร่างกายที่ตรวจพบลงในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์จะเป็นช่วงที่ห้องตรวจเงียบ มีแต่เสียงเคาะแป้นพิมพ์ ขณะเดียวกันก็จะเป็นช่วงที่คนไข้ได้ใช้เวลากับตัวเอง บางคนก็รวบรวมความกล้าถามหมอในสิ่งที่ตัวเองสงสัย หรือไม่ก็ร้องขอหมอในสิ่งที่ตัวเองต้องการ

ผมหันกลับไปอธิบายให้กับคนไข้ถึงการวินิจฉัยอีกครั้ง โดยเท้าความตั้งแต่ว่าอาการเวียนศีรษะ-บ้านหมุน (vertigo) เกิดจากสองกลุ่มโรค คือกลุ่มโรคทางสมองกับกลุ่มโรคในหูชั้นในและเส้นประสาทหู (ผมเขียนถึงสองสาเหตุนี้ไว้ในบทความเมื่อสัปดาห์ที่แล้ว) ซึ่งตอนตรวจร่างกายที่ผ่านมา หมอได้ทดสอบความแม่นยำไปแล้วว่าคนไข้สามารถทำได้ปกติ ก็แสดงว่าน่าจะเวียนศีรษะจากโรคในหูชั้นในฯ หรือที่คนทั่วไปรู้จักกันในชื่อ “โรคน้ำในหูไม่เท่ากัน”

ซึ่งรักษาด้วยการกินยาแก้เวียนศีรษะ แล้วสังเกตอาการดูก่อน

ส่วนถ้าจะเป็นสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นไปได้ของอาการมึนงง (dizziness) แต่ไม่ถึงกับบ้านหมุน ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งวันนี้ความดันฯ ของคนไข้ปกติ โรคซีดซึ่งคนไข้ไม่มีอาการเลือดออกและไม่เคยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเลือดมาก่อน ภาวะเกลือแร่ผิดปกติซึ่งคนไข้ไม่มีอาการอาเจียนหรือท้องเสีย ทั้งหมดนี้ก็ไม่น่าจะเป็นต้นเหตุได้

ในขณะที่โรคไขมัน…

“แต่ป้างดน้ำงดอาหารมาตั้งแต่เมื่อคืนเลยนะ วันนี้เลยอยากให้หมอเจาะเลือดไปตรวจให้หน่อย” ถ้าเป็นเมื่อก่อนผมก็อาจพึมพำว่า “ไปได้ยินมาจากที่ไหน” และใช้เวลาทำความเข้าใจกับคนไข้เสียใหม่ แต่ช่วงหลังมานี้ผมตัดจบด้วยการให้คนไข้ไปเจาะเลือดมาก่อน เพราะคนไข้ตั้งใจมาเจาะเลือดอยู่แล้ว แล้วค่อยคุยกันอีกทีตอนได้ผลเลือดกลับมา

ไม่รู้ว่าหมอที่โรงพยาบาลอื่นเจอคนไข้ที่เชื่อมโยงอาการเวียนศีรษะ-บ้านหมุนกับโรคไขมันในเลือดสูงเหมือนกันหรือไม่ แต่ผมมักเจออยู่ประจำ ถามเพื่อนหมอคนอื่นในโรงพยาบาลเดียวกันก็เจอไม่ต่างกัน คนไข้บางคนถึงขั้นเอาใบรายงานผลเลือดที่ไปเจาะกับ ‘แลปนอก’หรือห้องตรวจปฏิบัติการของเอกชนที่เคยตรวจมาให้เสร็จสรรพ

อาการของโรคไขมันในเลือดสูง

ผมพยายามหาข้อมูลมาสนับสนุนว่าที่คนไข้ได้ยินมานั้นถูกต้อง แต่เท่าที่เรียนมาและค้นหาบทความในฐานข้อมูลวิชาการก็ยังไม่เจอความสัมพันธ์ระหว่างโรคนี้กับอาการมึนงง-เวียนศีรษะแต่อย่างใด เพราะคนไข้โรคไขมันในเลือดสูงจะไม่แสดงอาการที่เกี่ยวกับระดับไขมันที่ผิดปกติ ถ้าไม่สูงเกินค่าปกติมากๆ

คนไข้ที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงเกินค่าปกติมากๆ จะมีอาการแสดงของก้อนไขมันที่เกาะอยู่ตามเส้นเอ็น เช่น เอ็นข้อเข่า และเอ็นร้อยหวาย เรียกว่า “xanthoma” (แปลว่าก้อนสีเหลือง มาจากรากศัพท์ xanthos-เหลือง) หรือเป็นตุ่มไขมันที่เกาะอยู่ตรงหัวตา เรียกว่า “xanthelasma”

ส่วนคนไข้ที่มีภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงเกินค่าปกติมากๆ ก็จะมีการสลายไตรกลีเซอไรด์ที่ตับอ่อนเกิดเป็นกรดไขมันอิสระซึ่งเป็นพิษต่อเซลล์ในปริมาณมากจนเกิดอาการของโรคตับอ่อนอักเสบ คือปวดแน่นๆ ตรงกลางท้อง ร้าวไปหลัง หากโน้มตัวมาข้างหน้าหรืออยู่ในท่านั่งอาการจะดีขึ้นกว่าท่านอน

แต่ถ้ามีภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นเวลานานไปสะสมตามหลอดเลือด และมีโรคหลอดเลือดตีบตามมา ก็จะมีอาการของอวัยวะตรงตำแหน่งของหลอดเลือดนั้นขาดเลือด เช่น หลอดเลือดสมองตีบจะมีอาการปากเบี้ยว พูดไม่ชัด แขนขาอ่อนแรง เวียนศีรษะ บ้านหมุนเฉียบพลัน ร่วมกับตรวจร่างกายพบความผิดปกติของระบบการทรงตัว หลอดเลือดหัวใจตีบจะมีอาการแน่นหน้าอก หลอดเลือดที่ขาตีบซึ่งจะมีอาการขาซีดเย็น เป็นต้น

เมื่อผลเจาะเลือดกลับมา

จากประสบการณ์ของผม ผลเลือดที่คนไข้ขอเจาะเป็นไปได้ทั้งสองอย่าง คือ “ระดับไขมันในเลือดไม่ได้สูงนะครับ” หมายถึงอยู่ในเกณฑ์ปกติ และ “ระดับไขมันในเลือดสูงเกินค่าปกติเล็กน้อย” ซึ่งตามแนวทางการรักษาของไทยแล้ว หากตรวจพบภาวะไขมันผิดปกติในคนทั่วไปที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง คนไข้จะได้รับคำแนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม—ควบคุมอาหารประเภทไขมันและออกกำลังกายก่อน 3-6 เดือน ถึงจะนัดมาเจาะเลือดซ้ำอีกครั้ง

ยกเว้นระดับไขมันตัวเลว (LDL-C) ตั้งแต่ 190 มิลลิกรัม/เดซิลิตรขึ้นไป หรือเมื่อกรอกค่าที่ตรวจได้ลงในแอพพลิเคชัน Thai CV Risk Calculator เพื่อคำนวณความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในอีก 10 ปีข้างหน้าแล้ว พบว่ามากกว่า 10% ก็จะต้องเริ่มยาลดไขมันในวันเดียวกับที่ได้รับผลเจาะเลือด และนัดมาตรวจติดตามในอีก 1-3 เดือนถัดมา

จะสังเกตเห็นได้ว่าระดับไขมันในเลือดเปลี่ยนแปลงช้ามากในระดับเดือน ไม่เหมือนระดับน้ำตาลในเลือดที่เปลี่ยนแปลงเร็วในระดับชั่วโมง ดังนั้นโรคไขมันในเลือดสูงจึงยังไม่น่าใช่สาเหตุที่แท้จริงของอาการมึนงง-เวียนศีรษะ และถึงจะมีภาวะไขมันในเลือดสูงจริง การกินยาลดระดับไขมันก็คงไม่สามารถรักษาอาการมึนงง-เวียนศีรษะ-บ้านหมุนอย่างทันทีทันใดได้ เว้นแต่จะเป็นผลของยาหลอก (placebo effect)

ที่สำคัญ การขอหมอตรวจระดับไขมันในเลือดจึงไม่มีความจำเป็น ยกเว้นจะเป็นการตรวจสุขภาพประจำปี ตั้งแต่อายุ 20 ปีขึ้นไป ซึ่งสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์แนะนำให้ตรวจคัดกรองทุกๆ 5 ปี

ในขณะที่คำอธิบายที่คนไข้มักพูดตรงกันก็คือโรคไขมันในเลือดสูงทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ ซึ่งถ้าเป็นเช่นนั้นก็น่าจะมีอาการของโรคอัมพฤกษ์-อัมพาตร่วมด้วย หรืออีกคำอธิบายหนึ่งคือ โรคไขมันในเลือดสูง ทำให้เลือดไปเลี้ยงหูชั้นในไม่เพียงพอ ส่งผลให้ไม่สามารถทำหน้าที่รับรู้การทรงตัวได้ตามปกติ ทว่าบทความที่เกี่ยวกับโรคของหูชั้นในที่เกี่ยวกับอาการเวียนศีรษะ-บ้านหมุนในฐานข้อมูลการแพทย์ UpToDate กลับไม่ได้กล่าวถึงโรคไขมันในเลือดสูงในส่วนของพยาธิกำเนิด (pathogenesis) หรือกลไกการเกิดโรคเลย

ปัจจัยที่เป็นไปได้และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

หากคนไข้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ‘โรคน้ำในหูไม่เท่ากัน’ กินยาแก้เวียนศีรษะที่ได้รับจากหมอแล้วอาการมึนงง-เวียนศีรษะ-บ้านหมุนยังไม่ดีขึ้นก็ควรไปให้หมอตรวจซ้ำ ถ้าเป็นโรงพยาบาลเดิมก็จะมีประวัติอาการและการรักษาบันทึกไว้อยู่แล้วทำให้รักษาได้ต่อเนื่อง แต่ถ้าต้องการไปรักษาที่ใหม่ก็ควรพกยาที่กินมาทั้งหมดติดตัวไปให้หมอดูด้วย เพราะถึงแม้จะเป็นตัวยาเดียวกัน แต่คนละยี่ห้อกันก็จะมีลักษณะเม็ดยาไม่เหมือนกัน

หากหมอยังยืนยันการวินิจฉัยเดิม คนไข้ก็อาจถามหมอว่า “โรคน้ำในหูไม่เท่ากันที่ว่านั้นเป็นโรคอะไรกันแน่” เพราะหมอมักจะใช้คำนี้เรียกแทนกลุ่มโรคในหูชั้นในและเส้นประสาทอักเสบ ซึ่งประกอบด้วย 2 โรคหลัก รวมประมาณ 50% ได้แก่

• โรคมีเนียร์ (Meniere’s disease) หรือโรคน้ำในหูไม่เท่ากัน (ตัวจริงเสียงจริง) ซึ่งเกิดการจากปริมาณของน้ำในหูชั้นในเพิ่มขึ้นจนเกิดการบวมของท่อน้ำ ทำให้การรับรู้การทรงตัวผิดปกติ สาเหตุที่แท้จริงของปริมาณน้ำที่เพิ่มขึ้นยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีการเสนอสมมติฐานขึ้นมาหลายอย่าง เป็นต้นว่า การดูดซึมน้ำผิดปกติ การติดเชื้อไวรัสในหูชั้นใน ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และหลอดเลือดที่มาเลี้ยงหูชั้นในผิดปกติ คำแนะนำสำหรับคนไข้จึงประกอบด้วย ลดการกินเค็ม ไม่ปรุงอาหารด้วยผงชูรส เพื่อจำกัดปริมาณเกลือในอาหาร ส่งผลให้ลดแรงดันในหูชั้นใน งดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และหลีกเลี่ยงการกินชากาแฟซึ่งมีสารคาเฟอีน การสูบบุหรี่ซึ่งมีสารนิโคติน รวมถึงการจัดความเครียดให้เหมาะสม ซึ่งเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เส้นเลือดหดตัว
•  โรค BPPV (benign paroxysmal positional vertigo ซึ่ง benign แปลว่า ไม่ร้ายแรง) หรือโรคหินปูนในหูชั้นในหลุด นึกถึงตะกอนที่ค้างอยู่ท่อประปาหลังปิดซ่อมหลุดออกมาตอนเปิดน้ำ ทำให้น้ำที่อยู่ในท่อของหูชั้นในไหลเวียนผิดปกติ อาการที่เป็นจึงถูกกระตุ้นได้จากท่าทางของศีรษะ เช่น หันหน้าแล้วมีอาการมากขึ้น จึงแนะนำให้คนไข้ระมัดระวังตอนเปลี่ยนอิริยาบถ โรคนี้สามารถรักษาด้วยการหันศีรษะให้หินปูนย้อนกลับที่เดิม (canalith repositioning procedure: CRP) ซึ่งคนไข้มักจะได้รับการส่งตัวไปพบหมอเฉพาะทางด้านหู-คอ-จมูกให้เป็นให้รักษา

จะเห็นว่าทั้งสองโรคมีปัจจัยกระตุ้นทำให้เกิดอาการแตกต่างกัน แต่สาเหตุที่หมอไม่วินิจฉัยแยก 2 โรคนี้ออกจากกันหรือไม่ได้แจ้งคนไข้ตั้งแต่แรกก็เนื่องจากการตรวจร่างกายที่เฉพาะเจาะจงกับโรคทำได้ไม่สะดวก ในขณะที่การรักษาเบื้องต้นคือการกินยาแก้เวียนศีรษะเหมือนกัน แต่ในเมื่ออาการยังไม่ดีขึ้นหรือยังไม่หายขาด คนไข้ก็ควรหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่จำเพาะกับโรค ควบคู่ไปกับการที่หมอปรับยาเพิ่มขึ้น

แทนที่จะกังวลเรื่องระดับไขมันในเลือดว่าจะสูงหรือไม่เพียงอย่างเดียว

สรุป

“วันนี้ผลไขมันในเลือดปกติ” ผมแจ้งผลการตรวจกับคนไข้ที่งดน้ำงดอาหารเองเพราะต้องการมาเจาะเลือด “เพราะฉะนั้นไม่ได้เวียนหัวจากโรคไขมันในเลือดสูงอย่างที่กังวลนะครับ”

“มียาแก้เวียนหัวจากโรงพยาบาลกินอยู่แล้วใช่มั้ย” คนไข้พยักหน้า “เดี๋ยวหมอจะให้ไปซื้อยากินเพิ่มนะครับ” ว่าแล้วผมก็หยิบใบสั่งยาขึ้นมาเขียนยาแก้เวียนศีรษะอีกตัวยื่นให้คนไข้ไปซื้อที่ร้านขายยาข้างนอก “เพราะยาตัวนี้ไม่มีจ่ายในโรงพยาบาล” ทั้งที่มีประสิทธิภาพและอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่ผู้อำนวยการคนก่อนไม่อนุมัติ เนื่องจากมีราคาแพง

และผมก็ไม่ลืมที่จะแนะนำให้คนไข้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วย