ทุกๆ วันจะมีคนไข้อย่างน้อย 30 คน ไม่ต้องไปรอแออัดอยู่ที่โรงพยาบาล

“โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่ากระชับ” ผมพิมพ์ชื่อโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่ผมได้รับมอบหมายให้ไปออกตรวจคนไข้โรคเรื้อรังที่นั่นลงไปในแอปฯ แผนที่นำทาง ถึงแม้ผมจะทำงานที่โรงพยาบาลประจำอำเภอมาปีกว่าๆ และยังได้ยินชาวบ้านพูดชื่อสถานีอนามัยที่อยู่ใกล้บ้านตัวเองให้ฟังจนคุ้นหู แต่ผมกลับไม่เคยรู้เลยว่าตำบลดังกล่าวอยู่ตรงส่วนไหนของอำเภอ  

ถ้าเป็นโรงพยาบาลประจำอำเภอที่ผมเคยไปฝึกงานตอนเป็นแพทย์เพิ่มพูนทักษะ (intern)–ปีแรกของการทำงาน แพทยสภากำหนดให้หมอจบใหม่ต้องฝึกงานต่ออีกหนึ่งปี จะกำหนดให้มีหมอคนหนึ่งไปออกตรวจตามสถานีอนามัยในอำเภอเป็นประจำทุกสัปดาห์ หมุนเวียนไปจนครบทุกแห่งในหนึ่งเดือน

แต่พอผมย้ายมาทำงานที่นี่ ท่านผู้อำนวยการโรงพยาบาลคนก่อนกลับไม่มีนโยบายเช่นนั้น กระทั่งเมื่อต้นปีมีพี่หมอที่ย้ายมาเตรียมขึ้นต่อจากผู้อำนวยการที่เกษียณไปเมื่อกันยายนที่ผ่านมา จึงริเริ่มให้หมอในโรงพยาบาลไปออกตรวจที่สถานีอนามัยบ้าง โดยมีตำแหน่งออกตรวจ รพ.สต. ผลัดออกไปวันละตำบลจนครบหนึ่งเดือน

แอปฯ พาผมซอกแซกไปทางลาดยางเลียบคลอง ผ่านโรงงานทำขนมปัง ผ่านโรงงานผลิตยางรถยนต์ และอีกหลายโรงงานไม่คุ้นชื่อ แต่ที่สะดุดตาคือละแวกนี้มีบ่อใหญ่หลายแห่งแทนที่จะเป็นทุ่งนาแบบสองข้างทางตามชนบท

ความจริงตอนนี้อำเภอที่ผมประจำอยู่ก็ไม่ได้ไกลปืนเที่ยงมากเท่าไรแล้ว เป็นทางผ่านเข้ากรุงเทพฯ และอยู่ใกล้ห้างสรรพสินค้าของเจ้าสัวใหญ่ เรียกว่า “กึ่งเมืองกึ่งชนบท” – หรือกึ่งอุตสาหกรรมกึ่งเกษตรกรรมน่าจะถูกต้องมากกว่า ผมมารู้จากพี่ที่ รพ.สต. ทีหลังว่าบ่อที่เห็นนั้นเป็นบ่อเลี้ยงปลาเลี้ยงกุ้ง

ขับมาเรื่อยๆ ตามทางที่ใหญ่สวนกันได้พอดี ไม่นานก็เห็นป้ายบอกทางว่า “สถานีอนามัย” เลี้ยวซ้ายเข้าไปในซอย

สถานีอนามัย เป็นชื่อเก่า เพราะปัจจุบันเปลี่ยนเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตามนโยบายของรัฐบาลคุณอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะเมื่อ 10 ปีก่อน โดยหวังให้เป็น ‘โรงพยาบาล’ ที่มีบทบาทสร้างเสริม ป้องกัน และฟื้นฟูสุขภาพด้วย ไม่เพียงแต่รักษา ‘อนามัย’ เพียงอย่างเดียว

…

“สวัสดีครับ” ผมยกมือไหว้พี่หัวหน้า รพ.สต. หันไปไหว้คนไข้ที่นั่งมานั่งรอกันตั้งแต่เช้า ซึ่งก็เป็นวัยปู่ย่าตายาย-ลุงป้าน้าอาของผมทั้งนั้น

“วันนี้มีคนไข้นัดมากี่คนหรอครับ” ผมถามพี่หัวหน้าจะได้กะเวลาในการตรวจคนไข้ได้ถูก ได้ความว่า “ไม่เกิน 30 คนครับ” คิดในใจว่า “โล่งอกไป” เพราะเมื่อวานพี่หัวหน้า รพ.สต. อีกแห่งบอกว่าที่นี่คนไข้เยอะ

ที่นี่ไม่ใช่ตำบลแรกที่ผมมาออก รพ.สต. ซึ่งแต่ละวันก็จะมีคนไข้จำนวนประมาณนี้ เป็นคนไข้โรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูงที่สามารถควบคุมระดับค่าต่างๆ ให้ใกล้เคียงกับเกณฑ์ปกติได้ ก็จะได้รับการส่งกลับมาให้รับยาต่อเนื่องแบบ “ใกล้บ้าน ใกล้ใจ” แต่ที่ผ่านๆ มาพี่ที่ รพ.สต.จะเป็นคนจ่ายยาตามเดิมให้ หมายความว่าหมอที่โรงพยาบาลจ่ายมายังไงก็จ่ายไปตามนั้น ไม่สามารถปรับเพิ่มหรือลดยาได้

“ป้ามายังไง”, “ใครมาส่ง”, “มาคนเดียวหรอ”, “วันนี้มารอตั้งแต่กี่โมง” เป็นประโยคทักทายคนไข้โรคเรื้อรังที่ผมไม่เคยมีโอกาสพูดที่โรงพยาบาลประจำอำเภอที่ผมทำงานอยู่ เพราะจำนวนคนไข้ 50-75 คนต่อวันกดดันให้ต้องรีบตรวจ คนไข้ตอนเช้าไม่ควรเหลือไม่ติดเที่ยง คนไข้ตอนบ่ายต้องตรวจให้เสร็จก่อนบ่าย 4 โมงเย็น

การพูดคุยสัพเพเหระเช่นนี้จึงเปรียบเสมือนไขมันส่วนเกินที่ต้องเบิร์นทิ้ง

แต่ก็นั่นแหละ ผมจะไม่มีทางรู้เลยว่าป้า 75 ปีแล้วยังปั่นจักรยานมาเอง บางคน 65 ปีแล้วยังถีบคันสตาร์ตมอเตอร์ไซค์คล่อง บางทีคำทักทายก็ช่วยในการประเมินภาวะพึ่งพิงของคนไข้ได้ บางทีก็ทำให้รู้ว่าขนาดให้รับยาใกล้บ้านขนาดนี้ บางคนก็ยังต้องจ้างคนข้างบ้านขับมอเตอร์ไซค์มาส่ง 20-30 บาท

“ยายปลูกหมากกินเองรึเปล่า” ผมเห็นยายนั่งรถเข็นเข้ามาพร้อมกระป๋องสังกะสี มีถุงพลาสติกรองก้นข้างใน ริมฝีปากเปรอะสีแดงเข้มของหมาก “ไม่ ลูกโค่นทิ้งไปแล้ว” / “อ้าว ทำไมล่ะยาย” / “มันสูงเกินเก็บไม่ถึง” แต่ในเมื่อเคี้ยวหมากมาตั้งแต่ยังสาว ตอนนี้ก็ต้องให้ลูกซื้อให้กิน

ผมก้มมองค่าตัวเลขต่างๆ ที่พี่เจ้าหน้าที่จดลงบนสมุดของคนไข้ น้ำหนัก ความดันโลหิต ถ้าเป็นโรคเบาหวานก็จะมีระดับน้ำตาลในเลือดปลายนิ้วขณะอดอาหารมาด้วย ผมแทบจะถามเหมือนกันทุกคนคือ “รู้หรือเปล่าว่าวันนี้ความดันฯ ดีมั้ย” ตรวจสอบความรู้และความใส่ใจต่อโรคของตัวเอง

แทนที่จะบอกคนไข้ไปตรงๆ ว่า “ความดันฯ ดีนะ” เหมือนแต่ก่อน

ถ้าค่าตัวเลขยังสูงเกินเกณฑ์ปกติแต่ไม่มาก ทุกทีก็อาจจะปล่อยผ่านไปหรือเป็นฝ่ายสั่งคนไข้ว่าต้องทำอะไรบ้าง

“งดเค็มนะ” “ลดข้าวลงหน่อย” “ออกกำลังกายเพิ่มขึ้น”

แต่พอมาตรวจที่ รพ.สต. ผมจะถามให้คนไข้เป็นฝ่ายบอกว่า “รู้มั้ยว่าเป็นโรคความดันฯ ต้องทำอะไรบ้าง” หรือ “ที่ผ่านมารู้สึกว่าอะไรยังไม่ได้ปรับเปลี่ยนบ้าง”

เพราะการที่คนไข้เป็น ‘โรคเรื้อรัง’ ก็มีความหมายว่าเป็นติดต่อกันมานานแล้ว ครั้งนี้จึงไม่ใช่ครั้งแรกที่คนไข้จะได้รับ ‘คำสั่ง’ ให้ทำโน่นทำนี่ แต่เปลี่ยนเป็นการคุยถึงความร่วมมือในการรักษา (compliance) และอุปสรรคที่ยังปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ได้แทน ซึ่งคนไข้ก็จะได้ทบทวนตัวเองด้วย

การปรับยาก็เป็นอีกอย่างที่ผมได้ทำ เพราะพี่ที่ รพ.สต. แม้จะเป็นพยาบาล หรือนักวิชาการสาธารณสุขก็ไม่สามารถปรับเปลี่ยนยาจากคำสั่งยาที่หมอสั่งตอนส่งตัวกลับมารับยาที่สถานีอนามัยได้ คนไข้บางรายความดันฯ ค่อนไปทางต่ำแล้วก็ยังกินยาเหมือนเดิม บางรายปัสสาวะบ่อยจากยาลดความดันฯ ที่หมอรุ่นเก่ามักสั่งให้ และหลักฐานงานวิจัยสมัยใหม่สนับสนุนยาลดความดันฯ ตัวอื่นที่ดีกว่า ผมก็ถือโอกาสนี้ในการปรับยา

ยิ่งไปกว่านั้น บางคนปรับยาเองเพราะมีอาการใจสั่น เหงื่อออกจากภาวะน้ำตาลต่ำบ่อย จะเห็นว่าแม้ค่าตัวเลขต่างๆ ของคนไข้จะปกติ แต่เบื้องลึกเบื้องหลังแล้วก็ยังต้องการการสำรวจตรวจสอบจากหมออยู่ดี

พอคุยไปเรื่อยๆ คนไข้ก็จะเริ่มเล่าอาการจิปาถะให้ฟัง เช่น เหน็บชา กินข้าวไม่ค่อยได้ นอนไม่หลับ อาจเพราะต้องการความช่วยเหลือ หรือแค่ต้องการคำยืนยันให้มั่นใจ (reassure) ว่าไม่ได้เป็นอาการร้ายแรง

แต่ถ้าใครไม่เล่า ผมก็มักจะถามปิดท้าย “แล้วนอนหลับบ้างรึเปล่า” เพราะเรื่องนอนไม่หลับมักเป็นปัญหาของผู้สูงอายุที่ลดทอนคุณภาพชีวิต ทั้งนอนหลับๆ ตื่นๆ และตื่นขึ้นมาปัสสาวะกลางคืน แล้วหลับต่อไม่ได้ ร้อยทั้งร้อยถามปู่ย่าตายายคนไหนก็ต้องมีอาการนอนไม่หลับ ซึ่งสามารถทุเลาอาการลงได้ เช่น การควบคุมปริมาณน้ำดื่ม การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน การรักษาโรคต่อมลูกหมากโต หรือแม้แต่การจ่ายยาช่วยนอนหลับให้กินเป็นครั้งคราว

…

“มาแบบนี้ก็ดีนะหมอนะ” พี่หัวหน้า รพ.สต.วัดเสถียรชื่นชมนโยบายการจัดหมอจากโรงพยาบาลมาออกตรวจที่สถานีอนามัยในเครือข่าย “หมอมาหนึ่งคน คุ้มกว่าให้คนไข้ 30 คนไปโรงพยาบาล”

“ใช่ครับ” ผมพยักหน้าเห็นด้วย เพราะหมอเองก็จะได้ใช้เวลาเต็มที่กับผู้ป่วยอีกด้วย ไม่กล้าแอบอ้างว่าตัวเองรักษาคนไข้แบบองค์รวม (holistic approach) คือการดูแลทั้งด้านกาย-ใจ-สังคม-จิตวิญญาณ (bio-psycho-social-spiritual) ครบทุกด้าน แต่ก็ได้ดูแลคนไข้โรคเรื้อรังละเอียดมากขึ้น ซึ่งที่ผ่านมามีอุปสรรคในการปฏิบัติจริง ที่นอกจากจำนวนคนไข้ที่รับผิดชอบต้องเหมาะสมแล้ว หมอก็ต้องฝึกใช้ทักษะนี้ในการดูแลสม่ำเสมอเพื่อให้เกิดความชำนาญ ตระหนักถึงความซับซ้อนของตัวคนไข้ ไม่เฉพาะความซับซ้อนของตัวโรคเท่านั้น

ในขณะที่ความชำนาญที่ว่าก็ต้องทบทวนความรู้ที่เคยเรียนมา ถ้าใส่ใจตั้งแต่แรกก็อาจรื้อฟื้นได้ไม่ยาก ทว่าปัญหาคือวิชาเวชศาสตร์ครอบครัว (Family Medicine) เป็นวิชาที่หมอหลายคนไม่ได้เอาใจใส่ตั้งแต่ตอนเรียน พอมาฝึกฝนทักษะนี้เองที่โรงพยาบาลประจำอำเภอก็มีความคิดว่า “ถ้ามีอาจารย์ให้คำปรึกษาหรือเสนอแนะการดูแลของเราบ้างก็น่าจะดี” เช่น ตอนไปเยี่ยมผู้ป่วยติดเตียงที่บ้าน เจอคนไข้บ่นท้อแท้ ยิ่งคุยก็ยิ่งสิ้นหวัง จนเดินกลับออกจากบ้านผมก็ยังคิดว่าสิ่งที่เราได้ทำยังไม่ใช่ทางออกของคนไข้

วิชาเวชศาสตร์ครอบครัวเป็นวิชาปฏิบัติที่มีความยืดหยุ่นสูง ไม่เหมือนวิชาหลักที่มีแนวทางตรงไปตรงมาตามทฤษฎี

ตามอุดมคติแล้ว บ้านทุกหลังจะต้องมีหมอเวชศาสตร์ครอบครัวเป็นหัวหน้า ‘ทีมสหสาขาวิชาชีพ’ รับผิดชอบดูแลประจำ อาจขยายความได้ว่าทุก รพ.สต. ก็ต้องมีหมอเวชศาสตร์ครอบครัวมาประจำอยู่ กระทรวงสาธารณสุขจึงเพิ่มการผลิตแพทย์สาขานี้ และเพิ่มแรงจูงใจให้หมอมาเรียนต่อสาขานี้เพิ่มขึ้น แต่ตอนนี้แก้ขัดด้วยการหมุนเวียนหมอทั่วไปในโรงพยาบาลประจำอำเภอลงมาตรวจกันไปก่อน

ผมเชื่อว่าเกือบทุกโรงพยาบาลประจำอำเภอน่าจะมีนโยบายคล้ายกันนี้ หมอบางคนอาจไม่ชอบออกตรวจ รพ.สต. หรือถ้าชอบ ก็ชอบเพราะงานสบายได้ตรวจคนไข้น้อยกว่าในโรงพยาบาล แถมได้กลับบ้านเร็วอีก เลยอยากชวนฟังเพลง ‘แง่งาม’ ที่แต่งโดยคุณประภาส ชลศรานนท์ โดยเฉพาะท่อนที่ร้องว่า

“…เดินขึ้นภูเขา ใช่มองแต่จุดหมาย

เมฆหมอกดอกไม้ก็ใกล้กัน

สิ่งที่สวยงามเกิดขึ้นทุกวัน

สำคัญที่เราได้หันไปมองดู…”

ระหว่างขับรถ ระหว่างตรวจคนไข้ ระหว่างกินข้าวเที่ยงกับพี่ๆ ที่ รพ.สต. ระหว่างเยี่ยมบ้าน นอกจากทุกๆ วันจะมีคนไข้อย่างน้อย 30 คน ไม่ต้องไปรอแออัดอยู่ที่โรงพยาบาลแล้ว เราก็สามารถเปิดใจเรียนรู้ระหว่างทางได้อีกเยอะ

ผมเขียนเตือนตัวเอง.