โฆษณาเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์สุขภาพ (“ท้าให้ลอง! สุดยอดวิธี…”) รวมถึงทางเลือกในการรักษาโรค (เช่น “คุณ ก. แชร์เคล็ดลับรักษา…” หรือ “วิธีปฏิวัติปัญหา…จากคุณ ข.”) ที่แทรกขึ้นมาระหว่างการปัดนิ้วบนสื่อสังคมออนไลน์ไม่เว้นในแต่ละวัน หรือแม้แต่ข่าวการค้นพบทางการแพทย์ (“งานวิจัยเผย…”) จากสำนักข่าวหลายสำนัก
เราแต่ละคนจะจัดการข้อมูลที่ท่วมทะลักหน้าจอเช่นนี้กันอย่างไรบ้าง ถ้าเนื้อหาเกี่ยวข้องกับเรา เช่น มีอาการตรงกับที่ระบุไว้ หรือมีญาติเป็นโรค A อยู่พอดี เบื้องต้นหลายคนก็น่าจะ “เช็ค” ให้ “ชัวร์” ก่อนว่าไม่ใช่ข่าวปลอมหรือเว็บไซต์ปลอม (แนะนำให้ทำอย่างยิ่ง)
แล้วต่อจากนั้นล่ะครับ เราจะตัดสินใจซื้อผลิตภัณฑ์ดังกล่าวเลยหรือไม่? พาญาติให้ไปรักษาทางเลือกที่ว่านั้นเลยรึเปล่า? หรือพรุ่งนี้เช้าตื่นขึ้นมา จะเริ่มทำตามที่งานวิจัยใหม่ล่าสุดบอกเลยไหม?
ผมจึงอยากชวนมาทำความรู้จักกับการแบ่งระดับหรือ “ชนชั้น” คำแนะนำและหลักฐานของหมอกันก่อน เพราะนอกจากจะช่วยให้เราเข้าใจกันและกันมากขึ้นแล้ว (ฮิ้ว!) คนทั่วไปก็สามารถนำวิธีคิดเดียวกันนี้ไปใช้รับมือข่าวสารสุขภาพที่เอ่อล้นออกมาจากหน้าจอได้
การแบ่งชนชั้นที่ว่านี้สามารถพบได้ในแนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline) แทบทุกเล่ม เพราะหมอเฉพาะทางจะต้องทบทวนการศึกษาที่เกี่ยวข้องจำนวนมาก พร้อมทั้งประเมินความน่าเชื่อถือของแต่ละหลักฐาน เพราะไม่ใช่ทุกฉบับที่ขึ้นชื่อว่าเป็นงานวิจัยแล้วจะต้องทำตามไปเสียหมด จากนั้นก็จะมาสรุปตกลงกันเป็นแนวทางการรักษาคนไข้ให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ซึ่งก็จะมีการให้น้ำหนักของคำแนะนำด้วย ไม่ได้มีเพียงแค่ “ทำ” กับ “ไม่ทำ” เท่านั้น ส่งผลให้การแบ่งชนชั้นที่ว่านี้แฝงอยู่ในกระบวนการตัดสินใจดูแลรักษาผู้ป่วยของหมอแทบทุกคนอีกด้วย
ขออนุญาตยกตัวอย่างให้เห็นภาพจาก ‘แนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูงในผู้ใหญ่’ ของสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา ปี 2017 ดังภาพที่ 1
ภาพที่ 1 คำแนะนำแรกของแนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง
ระบุว่า “(น้ำหนักคำแนะนำ I, คุณภาพหลักฐาน B-NR) 1. แนะนำให้มีการคัดกรองและการจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง”
แนวทางเวชปฏิบัติส่วนใหญ่มักจะเขียนระดับของคำแนะนำและหลักฐานไว้ท้ายคำแนะนำ แต่แนวทางเล่มนี้กลับระบุชนชั้นเป็นกล่องสีเหลี่ยมใส่สีเขียวและสีน้ำเงินไว้ด้านหน้าคำแนะนำเลย แสดงให้เห็นว่าวิธีคิดนี้สำคัญต่อการตัดสินใจของหมอเพียงใด ซึ่งถ้าถามว่า “I” หรือ “B-NR” คือชนชั้นไหนก็ต้องขอพลิกไปดูหน้ากำหนดตัวย่อและคำอธิบายของแนวทางนั้นๆ ดังภาพที่ 2 เพราะยังไม่มีตัวย่อที่เป็นสากล
ภาพที่ 2 คำอธิบายน้ำหนักคำแนะนำและคุณภาพหลักฐานของแนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง
ชนชั้นของ “คำแนะนำ”
อย่างที่เกริ่นไว้ในตอนแรกว่าระดับของน้ำหนักคำแนะนำ (class of recommendation: COR) หรือความน่าจะทำของหมอไม่ได้มีเพียง 2 ตัวเลือกคือ “ทำ” กับ “ไม่ทำ” เท่านั้น หากแต่แบ่งเป็น 5 ระดับคือ “ควรทำ” “น่าทำ” “อาจทำ” “ไม่น่าทำ” และ “ห้ามทำ” ขึ้นอยู่กับความมั่นใจของหมอเฉพาะทางตอนที่ตกลงกำหนดแนวทางการรักษาร่วมกัน
เมื่อกวาดสายตาดูตารางที่ 1 ก็จะพบกับคำสำคัญ (keyword) สามคำคือ ประโยชน์ โทษ และความคุ้มค่า ประเด็นเหล่านี้เป็นสิ่งที่หมอเฉพาะทางใช้ในการพิจารณาว่าคำแนะนำนั้นควรจะให้น้ำหนักอย่างไร ทั้งนี้ประเด็นประโยชน์-โทษก็เป็นหลักใหญ่ใจความของจริยธรรมทางการแพทย์อยู่แล้ว ว่าหมอจะไม่ทำในสิ่งที่เกิดโทษกับผู้ป่วย (first do no harm) และจะทำในสิ่งที่เป็นประโยชน์ (beneficence) ต่อผู้ป่วยเท่านั้น
ประโยชน์ โทษ และความคุ้มค่า ประเด็นเหล่านี้เป็นสิ่งที่หมอเฉพาะทางใช้ในการพิจารณาว่าคำแนะนำนั้นควรจะให้น้ำหนักอย่างไร
ยกตัวอย่างการนำวิธีคิดนี้ไปใช้กับ “ท้าให้ลอง! สุดยอดวิธี…” ก็คือการชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับโทษที่เราจะได้รับจากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ โดยประโยชน์ก็คือสิ่งที่ร้านค้าโฆษณา แต่สำหรับโทษ เราอาจต้องอาศัยความรอบรู้หรือปรึกษากับผู้รู้ว่า ส่วนประกอบในผลิตภัณฑ์อาจส่งผลเสียอะไรบ้าง เช่น สมุนไพรบางชนิดมีพิษต่อไตทำให้ไตวาย สารไซบูทรามีน (Sibutramine) ในอาหารเสริมลดน้ำหนักที่ปรากฎเป็นข่าวใหญ่เมื่อไม่กี่เดือนก่อนมีผลข้างเคียงทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ เพราะฉะนั้น หากผลเสียมากกว่าผลดีก็ไม่ควรซื้อมาบริโภค (ตามสัญชาติญาณเราจะไม่ทำร้ายตัวเองถูกไหมครับ) หรือเมื่อกดเครื่องคิดเลขคำนวณความคุ้มค่าแล้วว่าต้องจ่ายเงินมากกว่าที่จะได้ประโยชน์จากผลิตภัณฑ์ ก็ควรจะเลี่ยงไปบริโภคผลิตภัณฑ์อื่นที่ให้ประโยชน์ใกล้เคียงกันแต่ราคาถูกกว่า เป็นต้น
ตารางที่ 1 สรุปคำอธิบายน้ำหนักคำแนะนำของแนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง
| น้ำหนักคำแนะนำ | การเปรียบเทียบ | คำอธิบาย |
|---|---|---|
| I | ประโยชน์ >>> โทษ (มากกว่ามากๆ) | - ควรทำ (recommended) - มีประโยชน์อย่างยิ่ง และมีความคุ้มค่า |
| IIa | ประโยชน์ >> โทษ (มากกว่ามาก) | - มีเหตุผลที่จะทำ (reasonable) - น่าจะมีประโยชน์ และน่าจะมีความคุ้มค่า |
| IIb | ประโยชน์ ≥ โทษ (มากกว่าหรือเท่ากับ) | - อาจทำ (may/might be considered) - ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในแง่ประโยชน์และความคุ้มค่า |
| III: no benefit | ประโยชน์ = โทษ (เท่ากับ) | - ไม่น่าทำ (not recommended) - ไม่มีประโยชน์ และไม่มีความคุ้มค่า |
| III: harm | โทษ > ประโยชน์ (มากกว่า) | - ห้ามทำ (should not be performed) - ไม่มีประโยชน์ และอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย |
ชนชั้นของ “หลักฐานงานวิจัย”
หลักฐานที่หมอเฉพาะทางจะนำมาใช้สนับสนุนประโยชน์ที่จะได้รับ ก็ต้องมีการประเมินเพื่อบ่งบอกความน่าเชื่อถือของคำแนะนำเช่นกัน โดยคุณภาพหลักฐาน (level of evidence: LOE) ในแนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูงเล่มนี้แบ่งเป็น A, B-R, B-NR, C-LD และ C-EO คล้ายกับ A, B+, B-, C+ และ C- ในการตัดเกรดมหาวิทยาลัย
กวาดสายตาดูตารางที่ 2 (ตารางสุดท้ายแล้วครับ) จะพบกับคำสำคัญประมาณแปดคำ ได้แก่ เชิงทดลอง-เชิงสังเกต, สุ่ม-ไม่สุ่มตัวอย่าง, กลุ่มควบคุม, ออกแบบดีเยี่ยม-มีข้อจำกัดในการออกแบบ, และผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งผมชวนตั้งข้อสังเกตอย่างนี้ว่า
- ความน่าเชื่อถือของผู้เชี่ยวชาญจัดอยู่ในระดับ C-EO หรือต่ำสุดเลยก็ว่าได้ ดังนั้นคำโฆษณาอย่าง “คุณ ก. แชร์เคล็ดลับรักษา…” “วิธีปฏิวัติปัญหา…จากคุณ ข.” การรีวิวสินค้าของศิลปินดาราที่เป็นข่าวใหญ่ กรณีเดียวกับสารไซบูทรามีนเช่นกัน แม้กระทั่งที่ผมพูด หรือคุณหมอท่านอื่นพูดโดยอ้างอิงจากประสบการณ์ส่วนตัว ก็ล้วนแล้วแต่ต้องฟังหูไว้หูทั้งนั้น เพราะเป็นสิ่งที่คนเพียงคนเดียวพบเจอ รวมถึงการทดสอบกับคนเพียงคนเดียว จึงอาจใช้ไม่ได้ผลกับคนอื่นก็ได้
- การศึกษาที่มีความน่าเชื่อถือมากที่สุดคือการศึกษาเชิงทดลองชนิดสุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุม (RCT) เพราะการทดลองเป็นการศึกษาที่ผู้วิจัยกำหนดการได้รับหรือไม่ได้รับสิ่งสัมผัส (exposure) เช่น การกินหรือไม่กินยา X เอง การสุ่มทำให้เราตัดอคติในการเลือกกลุ่มตัวอย่างได้ เช่น เลือกให้ยา X เฉพาะในคนที่สุขภาพดี เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม เช่น ยา Y หรือยาหลอก จึงสามารถตัดตัวแปรกวนที่ไม่เกี่ยวข้องออกไป เหลือแต่เพียงผลของสิ่งสัมผัสหรือยา X เพียงอย่างเดียว
- ส่วนงานวิจัยอื่นที่ไม่ได้มีองค์ประกอบครบทั้ง 3 อย่างในข้อ 2 ก็จะมีระดับความน่าเชื่อถือลดหลั่นกันลงมา สรุปให้เข้าใจง่ายได้ว่า การศึกษาเชิงทดลองชนิดสุ่ม > เชิงทดลองชนิดไม่สุ่ม = เชิงสังเกตที่ออกแบบดีเยี่ยม > เชิงสังเกตที่มีข้อจำกัด > ผู้เชี่ยวชาญ และต้องระมัดระวังอย่างยิ่งกับการศึกษาที่ไม่มีกลุ่มควบคุม เช่น “xx % ของผู้ทดลองใช้ ใช้แล้วได้ผล” ซึ่งอาจไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ทำให้ไม่รู้ว่าที่ใช้ได้ผลนั้นเกิดขึ้นโดยบังเอิญหรือผลของยาหลอก (placebo effect) หรือไม่
วิธีคิดเรื่องการแบ่งแยกชนชั้นงานวิจัย (hierarchy of evidence) นี้เป็นที่ยอมรับในกลุ่มนักวิจัยอยู่แล้ว เพราะไม่ใช่ทุกฉบับที่ขึ้นชื่อว่าเป็น “งานวิจัย” แล้วจะน่าเชื่อถือไปเสียหมด
วิธีคิดเรื่องการแบ่งแยกชนชั้นงานวิจัย (hierarchy of evidence) นี้เป็นที่ยอมรับในกลุ่มนักวิจัยอยู่แล้ว แต่สำหรับคนทั่วไปอาจไม่เคยรู้หรือแทบไม่มีใครเคยพูดถึงให้เข้าใจเลยว่า ไม่ใช่ทุกฉบับที่ขึ้นชื่อว่าเป็น “งานวิจัย” แล้วจะน่าเชื่อถือไปเสียหมด ดังนั้นเวลามีข่าวการศึกษาใหม่ล่าสุด ผมก็จะยังไม่คล้อยตามนั้นในทันทีจนกว่าจะได้เข้าไปอ่านบทคัดย่อหรือบทความฉบับเต็มแล้วประเมินตัดเกรดความน่าเชื่อถือก่อนถึงจะแนะนำหรือแชร์ให้ผู้อื่น ส่วนถ้าหากเป็นงานวิจัยใหญ่ที่สำคัญต่อการดูแลรักษาโรค ก็จะคอยฟังการตัดเกรดของอาจารย์หมอเฉพาะทางก่อนถึงนำไปใช้จริง
ตารางที่ 2 สรุปคำอธิบายคุณภาพหลักฐานของแนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง
| คุณภาพ หลักฐาน | คำเต็ม | คำอธิบาย |
|---|---|---|
| A | - | - หลักฐานมีคุณภาพสูงจากการศึกษาเชิงทดลองชนิดสุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุม (randomize-controlled trials: RCT) มากกว่า 1 งานวิจัย - การวิเคราะห์แปรฐาน (meta-analysis) ของ RCT ที่มีคุณภาพสูง |
| B-R | Randomized สุ่มตัวอย่าง | - หลักฐานมีคุณภาพปานกลางจาก RCT ตั้งแต่ 1 งานวิจัยขึ้นไป - การวิเคราะห์แปรฐานของ RCT ที่มีคุณภาพปานกลาง |
| B-NR | Nonrandomized ไม่สุ่มตัวอย่าง | - หลักฐานมีคุณภาพปานกลางจากการศึกษาชนิดไม่สุ่มตัวอย่าง (nonrandomized study) หรือการศึกษาเชิงสังเกต (observational study) ที่มีการออกแบบดีเยี่ยม (well-designed) - การวิเคราะห์แปรฐานของการศึกษาข้างต้น |
| C-LD | Limited data มีข้อจำกัดของข้อมูล | - การศึกษาเชิงสังเกตชนิดสุ่มหรือไม่สุ่มตัวอย่างที่มีข้อจำกัดของการออกแบบ - การวิเคราะห์แปรฐานของการศึกษาข้างต้น - สรีรวิทยาหรือการศึกษากลไกในกลุ่มตัวอย่างมนุษย์ |
| C-ED | Expert opinion ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ | - การลงความเห็นของผู้เชี่ยวชาญตามประสบการณ์ทางคลินิก (clinical experience) |
เพราะฉะนั้นแล้วเวลาที่เราอ่านคำโปรยเกี่ยวข้อมูลข่าวสารสุขภาพแล้วสนใจ ก่อนที่จะกดเข้าไปอ่านเนื้อหาข้างใน อย่าลืมวิธีคิดเรื่องการแบ่งระดับหรือ “ชนชั้น” ของคำแนะนำและหลักฐานที่ผมได้ชวนทุกคนทำความคุ้นเคยมาทั้งหมดนี้นะครับ พออ่านจบเลื่อนย้อนกลับขึ้นมาตรงหัวข้อข่าวหรือโฆษณาแล้วก็น่าจะให้คำแนะนำกับตัวเองได้ว่าควรทำ, น่าทำ, อาจทำ, ไม่น่าทำ หรือห้ามทำไปเลยด้วยข้อสนับสนุนหรือคัดค้านที่มีความน่าเชื่อถือระดับ A, B, หรือ C กันแน่ เมื่อนั้นเราก็จะได้กระสอบทรายกั้นข้อมูลที่ไหลบ่าเข้าบ้านของเราช้าลง อย่างน้อยก็มีเวลาย้ายของขึ้นที่สูง (น้ำหนักคำแนะนำ IIa, คุณภาพหลักฐาน C-ED)
แหล่งข้อมูล
Tags: สื่อ, การแพทย์, น้ำหนักคำแนะนำ, ข่าวสาร, สุขภาพ
