มหากาพย์วัคซีน (19) ไทยแลนด์แดนสูตรไขว้

“คนที่ชอบพูดว่าประเทศอื่นได้รับ [วัคซีน] แล้ว ต้องไปดูรายละเอียดของแต่ละประเทศ บางประเทศได้รับในฐานะที่ยอมให้ประชาชนได้รับการทดลองวิจัยวัคซีน ไม่ใช่เป็นผู้ซื้อ และเขามีผู้ป่วยเพียงพอในการทดลอง ซึ่งประเทศไทยมีไม่พอและไม่เคยอยู่ในหัวของ รมว.สาธารณสุข คนนี้ จะเอาคนไทยมาเป็นผู้ที่จะถูกการทดลอง เราไม่ได้อยู่ในสภาพนั้น เพราะประเทศไทยควบคุมได้ ลองนึกสภาพหากฉีดแล้วเหมือนในยุโรป ฉีดแล้วปากเบี้ยว กล้ามเนื้ออ่อนแรง ใครจะเป็นผู้อธิบาย เมื่อเรามีเวลาและโอกาสเลือกสิ่งที่ปลอดภัยทำไมจะไม่ทำ” 

อนุทิน ชาญวีรกูล รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวประโยคข้างต้นเมื่อวันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2564 เมื่อถูกตั้งคำถามในสภาผู้แทนราษฎรถึงแผนการจัดการวัคซีนโควิด-19 โดยเฉพาะข้อข้องใจของประชาชนว่า เหตุใดจึงต้องรอถึงเดือนมิถุนายน 2564 ตามแผนการส่งวัคซีนล็อตแรกที่ผลิตโดยโรงงานรับจ้างผลิตของแอสตราเซเนกาในประเทศไทย ขณะที่หลายประเทศเริ่มได้วัคซีนยี่ห้อนี้และยี่ห้ออื่นๆ แล้ว ตั้งแต่ต้นปี 2564

ตลกร้ายก็คือ คำประกาศกร้าวของเจ้ากระทรวงที่ว่า “จะไม่ยอมให้คนไทยเป็นหนูทดลอง” นั้น ผ่านมาอีกหลายเดือนก็ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่จริง เพราะความจริงก็คือประเทศไทยกลายเป็นดินแดนแห่งการทดลอง ‘สูตรไขว้’ แทบทุกรูปแบบ

ณ สิ้นเดือนมีนาคม 2565 ผู้เขียนนับสูตรไขว้ต่างๆ ที่กรมควบคุมโรคแนะนำได้มากถึง 25 สูตร! ในจำนวนนี้เป็นสูตรที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในต่างประเทศเพียง 5 สูตร คิดเป็นร้อยละ 20 ของสูตรทั้งหมดเท่านั้น โดยสูตรเหล่านี้ได้แก่ การฉีดไขว้แอสตราเซเนกา (วัคซีนชนิดไวรัลเวกเตอร์) กับวัคซีนชนิด mRNA ยี่ห้อไฟเซอร์-ไบออนเทค หรือโมเดอร์นา ไม่ว่าจะฉีดเป็นเข็มสองหรือเข็มสาม (บูสเตอร์) ก็ตาม

สูตรไขว้ แอสตราเซเนกา + ไฟเซอร์-ไบออนเทค/ โมเดอร์นา เป็นที่นิยมทั่วโลก เพราะสอดคล้องกับอุปทานวัคซีน และมีงานวิจัยรองรับประสิทธิผลและความปลอดภัยมากที่สุด

  ในบรรดาสูตรไขว้ที่เหลือที่ไทยใช้ ผู้เขียนพบว่ามี 4 สูตร ที่ใช้ในประเทศอื่นอย่างน้อยหนึ่งประเทศ ได้แก่ สูตรซิโนแวค (1 หรือ 2 เข็ม) + ไฟเซอร์-ไบออนเทค ใช้ในประเทศตุรกี และซิโนแวค 2 เข็มหรือซิโนฟาร์ม 2 เข็ม ตามด้วยแอสตราเซเนกาเป็นเข็ม 3 ใช้ในประเทศกัมพูชา

ดังนั้นถ้านับ 5 สูตร ที่ใช้อย่างแพร่หลายในต่างประเทศ และ 4 สูตรที่พบประเทศอื่นใช้นอกจากไทย ก็แปลว่ามีสูตรไขว้มากถึง 25 – 5 – 4 = 16 สูตรเลยทีเดียว ที่คนไทยเปรียบเป็น ‘หนูทดลอง’ ขัดแย้งกับที่ รมว.สาธารณสุขเคยประกาศอย่างสิ้นเชิง

แผนภาพประกอบโดย น้ำใส ศุภวงศ์

ในระดับโลก ถึงแม้ว่าองค์การอนามัยโลกจะให้การรับรองสูตรไขว้ต่างๆ อย่างครอบคลุมว่า ‘ใช้ได้’ ในเอกสารแนะนำเดือนธันวาคม 2564 ก็ตาม แต่องค์การอนามัยโลกก็พูดชัดเช่นกันว่า ไม่แนะนำให้ใช้ ‘สูตรไขว้’ เป็นแนวทางหลัก โดยระบุในเอกสารแนะนำว่า ประเทศต่างๆ ควรพิจารณา ‘ทางเลือก’ ทางนี้ก็ต่อเมื่อคำนึงถึงอุปทานวัคซีนทั้งในปัจจุบัน อุปทานคาดการณ์ในอนาคต และข้อพิจารณาอื่นๆ เรื่องการเข้าถึงวัคซีน ประกอบกับการพิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงของยี่ห้อวัคซีนต่างๆ อย่างรอบด้านแล้วเท่านั้น

พูดง่ายๆ ก็คือ องค์การอนามัยโลกแนะนำว่า ถ้าจะใช้สูตรไขว้ ควรใช้เฉพาะในกรณีจำเป็นเท่านั้น เช่น วัคซีนยี่ห้อเดียวกันมาไม่พอ และควรมีผลการศึกษารองรับด้วย ไม่ใช่ใช้เป็นทางหลัก

ประเทศไทยเริ่มใช้สูตรไขว้ในเดือนกรกฎาคม 2564 โดยเริ่มจากซิโนแวค 1 เข็ม ตามด้วยแอสตราเซเนกา 1 เข็ม ด้วยความจำเป็นเนื่องจากพบข้อมูลว่า วัคซีนเชื้อตายยี่ห้อซิโนแวค 2 เข็ม ไม่มีประสิทธิผลในการป้องกันโควิด-19 สายพันธุ์เดลตา ในขณะที่แอสตราเซเนกาที่ได้รับมอบในขณะนั้นยังคงไม่เพียงพอ และการส่งมอบยังเต็มไปด้วยความไม่แน่นอน

นอกจากนี้ กระทรวงสาธารณสุขยังเปิดเผยในเดือนสิงหาคม 2564 ว่า ข้อมูลเบื้องต้นของการวัดระดับภูมิคุ้มกัน (Antibody) พบว่า ซิโนแวค + แอสตราเซเนกา ได้ระดับแอนติบอดีสูงกว่าซิโนแวค 2 เข็ม และใกล้เคียงกับแอสตราเซเนกา 2 เข็ม ข้อมูลนี้จึงเท่ากับมาสนับสนุนการประกาศใช้ ‘สูตรไขว้’ นี้เป็นสูตรหลัก

อย่างไรก็ดี งานวิจัยซึ่งเป็นที่มาของข้อมูลเบื้องต้นดังกล่าวเต็มไปด้วยคำถามถึงความถูกต้องทางวิชาการ และจวบจนปัจจุบัน งานวิจัยเรื่องสูตรไขว้นี้และสูตรต่อๆ มา ไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ในวารสารสากลที่มีกระบวนการตรวจทานผลงาน (Peer Reviewed) แต่อย่างใด

นอกจากนี้ อุปทานวัคซีนในไทยก็เลิกติดขัดแล้วตั้งแต่ประมาณเดือนกันยายน 2564 เป็นต้นมา (เมื่อบริษัทแอสตราเซเนกาเริ่มเร่งส่งวัคซีนให้ตรงตามแผนเดิมของไทย หลังจากที่ไทยยอมตกลงซื้อเพิ่มอีก 60 ล้านโดส สำหรับปี 2565 ในราคาที่แพงกว่าเดิมสองเท่า) ดังนั้นจึงดูไม่น่าจะมีความจำเป็นใดๆ ที่จะใช้สูตรไขว้ตั้งแต่เดือนกันยายน 2564 เป็นต้นมาเช่นกัน

ข้อมูลเบื้องต้นที่ทางการอ้างอิงเพื่อรองรับการใช้สูตรไขว้ ซิโนแวค + แอสตราเซเนกา ไม่เคยมีข้อมูลทางคลินิกว่ามีประสิทธิผลทัดเทียมกับสูตรปกติหรือไม่ และประสิทธิผลอยู่ได้นานเท่ากับสูตรปกติหรือไม่ แม้หลังจากที่เวลาผ่านมาอีกหลายเดือน ชัดเจนว่าไทยใช้ ‘สูตรไขว้’ เป็นสูตรปกติ ไม่ได้ใช้เพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้า กระทรวงสาธารณสุขก็ไม่เคยเปิดเผยข้อมูลการศึกษาทางคลินิกที่เป็นระบบที่รองรับการใช้สูตรนี้ต่อไป มิหนำซ้ำยังมีสูตรไขว้ใหม่ๆ โผล่มาอย่างต่อเนื่อง จนถึงจุดที่ผู้เขียนนับได้มากถึง 25 สูตร

สถานการณ์นี้ทำให้ไทยแตกต่างอย่างมากจากหลายประเทศที่ใช้สูตรไขว้ โดยเฉพาะแอสตราเซเนกา + ไฟเซอร์ หรือโมเดอร์นา ที่มีข้อมูลประสิทธิผลวัคซีนสูตรนี้ตีพิมพ์ออกมารองรับสนับสนุนอย่างต่อเนื่อง

กล่าวโดยสรุป ในเมื่อองค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้สูตรไขว้เป็นสูตรเฉพาะหน้า ใช้เฉพาะเมื่อเจอปัญหาวัคซีนขาดแคลน เมื่อหมดปัญหาเฉพาะหน้าแล้วก็ควรเปลี่ยนกลับไปใช้สูตรปกติ แต่ประเทศไทยกลับใช้ต่อไปเรื่อยๆ และเพิ่มจำนวนสูตรไขว้มากขึ้นเรื่อยๆ ด้วย โดยที่ไม่มีผลการศึกษาทางคลินิกที่น่าเชื่อถือรองรับ

การใช้สูตรไขว้ที่หลากหลายชวนงงยิ่งกว่าสูตรก๋วยเตี๋ยว จึงชวนให้หลายคนข้องใจว่า ระหว่าง ‘ความปลอดภัย’ ของคนไทย กับความรู้สึก ‘เสียดายเงิน’ ‘เสียดายของ’ หรือ ‘เกรงใจ’ บริษัทผู้ผลิตวัคซีนบางยี่ห้อ ข้อไหนสำคัญกว่ากันในสายตาของรัฐบาล 

สูตรไขว้ที่ใช้กับผู้ใหญ่ว่าชวนงงแล้ว ประเด็นที่น่าเป็นห่วงกว่านั้น คือสูตรไขว้ที่ใช้กับเด็กและเยาวชน (อายุ 5-17 ปี) โดยเฉพาะสูตรไขว้ ซิโนแวค – ไฟเซอร์ (ฝาสีส้ม) สำหรับเด็กอายุ 6-11 ปี ซึ่งสูตรนี้ไม่เคยมีผลการศึกษาออกมารองรับเลยแม้แต่ชิ้นเดียวไม่ว่าประเทศไหนในโลก อย่าว่าแต่ในประเทศไทย!

นพ.บันดาล ซื่อตรง แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านกุมารแพทย์ โรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤต คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ โพสต์อธิบายเรื่องนี้บนเฟซบุ๊กว่า

“การฉีดวัคซีนโควิดในเด็กอายุ 5-11 ปี ในปัจจุบันมีแต่การให้วัคซีน Pfizer 2 เข็มเท่านั้นที่มีการศึกษาในระยะสามในขนาดการศึกษาสองสามพันรายที่พบว่ามีประสิทธิภาพสูงมาก (90.7%) และมีความปลอดภัยสูงมากจากข้อมูลการฉีดไปแล้วมากกว่าแปดล้านโดสที่สหรัฐฯ ส่วนการให้วัคซีน Sinovac และ Sinopharm สองเข็ม ในปัจจุบันมีแต่ผลการศึกษาในระยะที่สองในการศึกษาขนาดเล็กหลักสามสี่ร้อยราย ที่เจาะระดับภูมิต้านทานหลังการฉีดวัคซีนสองเข็มแล้วมีผลการศึกษาออกมาว่ามีระดับของภูมิต้านทานที่ได้ต่ำกว่าการฉีด Pfizer สองเข็มประมาณสิบเท่า และยังไม่มีการศึกษาในระยะที่สามที่แสดงให้เห็นประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อตีพิมพ์ออกมาเลยในปัจจุบันแม้แต่เพียงการศึกษาเดียว

“ส่วนการฉีดวัคซีนสูตรไขว้ที่ให้ Sinovac หรือ Sinopharm แล้วตามด้วย Pfizer แม้ว่าโดยหลักการน่าจะดีกว่าสูตร Sinovac หรือ Sinopharm 2 เข็ม และมีข้อมูลการเจาะระดับภูมิในผู้ใหญ่และเด็กโตว่าระดับของภูมิต้านทานขึ้นดีก็ตาม แต่ต้องมีสังเกตว่า ในการศึกษาสูตรไขว้ในผู้ใหญ่หรือเด็กโตนั้นใช้วัคซีน Pfizer ขนาด 30 mcg แต่ในวัคซีน Pfizer ในเด็ก 5-11 ปีนั้นใช้ขนาด 10 mcg เท่านั้น จึงไม่น่าจะเอาข้อมูลในเด็กโตหรือผู้ใหญ่มาใช้กับเด็กในกลุ่ม 5-11 ปี ได้โดยอนุโลม เนื่องจากเราก็มีตัวอย่างก่อนหน้านี้แล้วว่าวัคซีน Pfizer ในเด็กเล็กมาก (6 เดือนถึง 5 ปี) ที่ใช้วัคซีนขนาด 3 mcg สองเข็มนั้น พบว่ากระตุ้นภูมิต้านทานได้ไม่ดีมาแล้ว

“ในความเป็นจริงในปัจจุบัน การใช้วัคซีนสูตรไขว้ในกลุ่มอายุ 5-11 ปีนั้น จึงยังไม่มีการศึกษาแม้แต่ในระยะที่ 1 และ 2 ออกมารองรับเลยแม้แต่การศึกษาเดียวในโลกใบนี้”

(ดูคลิป: ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับวัคซีนโควิดในเด็ก 5-11 ปี โดยใช้หลักฐานทางการแพทย์)

ผู้เขียนเคยตั้งข้อสังเกตก่อนหน้านี้ว่า ในเมื่อดูเหมือนจะไม่มีเหตุผลใดๆ ในทางวิชาการที่รองรับการสั่งวัคซีนแอสตราเซเนกามามากถึง 60 ล้านโดสสำหรับปี 2565 เพื่อใช้เป็นเข็ม 3 (เพิ่มเติมจาก 61 ล้านโดสแรกในปี 2564) การตัดสินใจว่าจะใช้สูตรไขว้ไหนบ้างให้กับประชาชน จึงดูจะไม่ได้ตั้งอยู่บนหลักวิชาการตามไปด้วย

ด้วยเหตุนี้ เราจึงเห็นสูตรไขว้พิสดารพันลึกที่ไทยอาจใช้อยู่เพียงประเทศเดียวในโลกมากถึง 16 สูตร และการเลือกใช้สูตรเหล่านี้ก็เต็มไปด้วยความเหลื่อมล้ำ ยกตัวอย่างเช่น ถ้าเปรียบเทียบสถิติการฉีดวัคซีนแบ่งตามยี่ห้อในสมุทรสงคราม นครนายก และปัตตานี ซึ่งเป็น 3 จังหวัดที่มีอัตราการตายต่อประชากรล้านคนค่อนข้างสูงตั้งแต่ต้นปี 2565 เป็นต้นมา เทียบกับกรุงเทพมหานครจะพบความแตกต่างในแง่สัดส่วน ‘ยี่ห้อ’ วัคซีน และอัตราการฉีดวัคซีนโดยเฉพาะเข็ม 3 อย่างชัดเจน

(ผู้สนใจสามารถดูสถิติของจังหวัดอื่นๆ ได้จากลิงก์ด้านล่างนี้)

ประเทศไทยกลายเป็นดินแดนแห่งสูตรไขว้สารพัดชนิด และการฉีดก็เต็มไปด้วยความเหลื่อมล้ำ แทนที่คนไทยจะได้เข็ม 3 เป็นวัคซีนชนิด mRNA ซึ่งมีหลักฐานชัดเจนว่าประสิทธิผลสูงสุด เหมือนกันหมดทั้งประเทศ ซึ่งก็ไม่น่าจะมีปัญหาแต่อย่างใด เพราะรัฐบาลสั่งซื้อวัคซีนชนิดไฟเซอร์-ไบออนเทค รวมมากถึง 20 + 10 + 30 = 60 ล้านโดส ยังไม่นับ ‘วัคซีนทางเลือก’ อย่างโมเดอร์นาอีกราว 17.7 ล้านโดส ที่โรงพยาบาลเอกชน สภากาชาดไทย และราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์ รวมกันสั่งซื้อสำหรับปี 2564-2565

แทนที่เด็กและเยาวชนกลุ่มเปราะบางผู้เป็นอนาคตของชาติ จะได้รับวัคซีนประสิทธิผลสูงชนิดเดียวกันทุกเข็มที่การันตีความปลอดภัยสูงสุด บางส่วนกลับต้องเผชิญ ‘สูตรไขว้’ ที่ไม่มีผลการศึกษาใดๆ รองรับ มีเพียง ‘ความเห็น’ ของผู้เชี่ยวชาญไม่กี่รายเท่านั้น

ทั้งหมดนี้ทำให้คำประกาศกร้าวของ รมว.สาธารณสุขที่ว่า จะไม่ยอมให้คนไทยเป็นหนูทดลอง ผ่านมา 1 ปี เมื่อประเทศไทยกลายเป็นสวรรค์ของ ‘สูตรไขว้’ ทุกรูปแบบ ประโยคนี้ก็กลายเป็น ‘ตลกร้าย’ ที่ขำไม่ออกใน #มหากาพย์วัคซีน