จำนวนผู้ป่วยโควิด-19 ในประเทศไทยที่เพิ่มขึ้นวันละประมาณ 30 ราย เป็นเวลา 4 วันติด บวกกับอีก 60 ราย (19 มีนาคม) รวมเป็น 272 ราย ถึงแม้จะมีความเป็นกลุ่มก้อน (cluster) คือมีผู้ป่วยหลายคนติดมาจากสถานที่เดียวกัน เช่น สนามมวย สถานบันเทิง แต่แต่ละ cluster กลับดูเหมือนจะสืบหาต้นตอของการติดเชื้อไม่ได้ (อาจยังอยู่ในระหว่างการสอบสวนโรค) ทำให้มีความกังวลว่าจะมีการระบาดเป็นวงกว้างในชุมชนแล้ว ซึ่งเป็นนิยามของ ‘การระบาดระยะที่ 3’ ตามความเข้าใจของประชาชน และเกิดคำถามตามมาหลังการแถลงข่าวของกระทรวงสาธารณสุขทุกครั้งว่า “ทำไมถึงยังไม่เข้าเฟส 3”

นิยามการระบาดของไทยใครกำหนด

‘ฉากทัศน์การระบาด’ ของโควิด-19 ในประเทศไทยแบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะที่ 1 พบผู้ป่วยจากประเทศอื่น (imported cases) ไม่พบการแพร่โรคในไทย ระยะที่ 2 พบการแพร่เชื้อในประเทศไทยในวงจำกัด (limited local transmission) เช่น กรุงเทพฯ หรือจังหวัดที่มีนักท่องเที่ยวมาก และระยะที่ 3 เป็นการแพร่เชื้อในประเทศไทยในวงกว้าง คำอธิบายนี้ปรากฏพร้อมกับภาพกราฟสีม่วง-สีแดงในทวิตเตอร์ @vorachatMD ปลายเดือนมกราคม (ภาพที่ 1) โดยไม่ระบุแหล่งที่มา แสดงว่าได้มีการคาดการณ์การระบาดในประเทศไทยมาก่อนหน้านั้นแล้ว

ภาพที่ 1 ฉากทัศน์การระบาดของประเทศไทย (ที่มา: ทวิตเตอร์ @vorachatMD)

ต่อมาวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2563 นพ.ธนรักษ์ ผลิพัฒน์ รองอธิบดีกรมควบคุมโรคได้กล่าวถึงการระบาด 3 ระยะในงานเสวนาที่สมาคมผู้สื่อข่าวต่างประเทศแห่งประเทศไทย (FCCT) โดยบีบีซีไทย ได้นำมาเผยแพร่ต่อว่า แต่ละระยะมีมาตรการที่แตกต่างกัน ได้แก่ ระยะที่ 1 คือการต้องคัดกรองผู้ที่เดินทางเข้าประเทศเพื่อค้นหาผู้ติดเชื้อและผู้ต้องสงสัยให้รวดเร็ว (early detection) ระยะที่ 2 คือการค้นหาผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อ เพื่อให้เข้าสู่การแยกโรค และขยายกลุ่มเฝ้าระวังให้ครอบคลุมกลุ่มเสี่ยง ส่วนระยะที่ 3 คือการดูแลผู้ป่วยและพยายามชะลอการแพร่ระบาด

แต่สำหรับท่านที่ติดตามการแถลงข่าว (1, 2), วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 63 ก็อาจเคยได้ยิน นพ.ธนรักษ์ พูดถึงการระบาดในประเทศไทยว่า “ที่ผ่านมากระทรวงมีการวางแผนการรับมือกับสถานการณ์ 5 ระดับอยู่แล้ว ระดับที่ 1 ผู้ป่วยติดเชื้อมาจากต่างประเทศ ระดับที่ 2 พบการติดเชื้อภายในประเทศ ซึ่งวันนี้เราเจอระดับที่ 2 แล้วก็จะพยายามอย่างเต็มที่ ให้ประเทศกลับไปอยู่ในระดับที่ 1 คือให้เป็นแค่คนป่วยติดเชื้อมาจากต่างประเทศเท่านั้น” ส่วนอีก 3 ระดับที่เหลือคือ 3.การแพร่ออกไปเป็นวงกว้างภายในจังหวัด 4.การแพร่ข้ามจังหวัด และ 5.การแพร่ระบาดไปทั่ว ซึ่งละเอียดกว่าปัจจุบัน

     ส่วนการอธิบายระยะการระบาดของกรมควบคุมโรคต่อสาธารณะอย่างเป็นทางการเท่าที่ผมทราบคือในงานสัมมนาวิชาการ เรื่อง โคโรนาไวรัส 2019 รู้รอบ เท่าทัน สื่อสารแม่นยำ เมื่อวันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2563 ซึ่งกลุ่มภารกิจตระหนักรู้สถานการณ์ศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินได้นำเสนอ “คาดการณ์ฉากทัศน์ (Scenario) การระบาดในประเทศไทย” โดยมีกราฟหน้าตาคล้ายกับที่ปรากฏในทวิตเตอร์ เมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน และมีกราฟ ‘ผลกระทบต่อสุขภาพประชาชน เศรษฐกิจ สังคม และความมั่นคงของประเทศ’ ที่เพิ่มขึ้นเป็นเส้นตรงเมื่อการระบาดดำเนินไปข้างหน้า

ดังนั้นในมุมมองของคนนอกจะเห็น ‘พัฒนาการ’ ของทฤษฎีระยะของการระบาดที่กรมควบคุมโรคนิยามขึ้นมาในช่วงแรก ต่อจากนั้นก็มีการนำนิยามนี้ไปอธิบายต่อ โดยไม่เพียงแต่กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข บุคลากรทางการแพทย์แพทย์ สื่อมวลชน และภาคธุรกิจ (ภาพที่ 2) ซึ่งมีใจความสำคัญของระยะที่ 2 ว่ามีการระบาดในชุมชนเป็นวงแคบ และการระบาดนั้นสามารถสืบค้นได้ว่าใครติดจากใครอย่างชัดเจน ส่วนระยะที่ 3 คือการระบาดในชุมชนอย่างกว้างขวางและต่อเนื่อง โดยไม่ทราบว่าใครติดจากใครหรือแหล่งใดอย่างชัดเจน

คือใช้เกณฑ์ความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา (epidemiological linkage) ในการแบ่งระยะ

ภาพที่ 2 ระยะการระบาดของ COVID-19 ที่อธิบายโดย RAMA Channel

ประเทศอื่นนิยามระยะการระบาดอย่างไร

ตอนที่มีการระบาดใหญ่ของไข้หวัดใหญ่ (pandemic influenza) ในปี 2552 องค์การอนามัยโลก (WHO) กำหนดระยะของการระบาดใหญ่ไว้ 6 ระยะ ได้แก่ ระยะที่ 1 ไวรัสไข้หวัดใหญ่ในสัตว์ยังไม่มีการติดต่อสู่คน ระยะที่ 2 ไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่หมุนเวียนในสัตว์เลี้ยงหรือสัตว์ป่ามีแนวโน้มแพร่ระบาดในคนได้ ระยะที่ 3 เกิดการแพร่เชื้อจากสัตว์สู่คน ระยะที่ 4 เกิดการแพร่เชื้อจากคนสู่คน (human-to-human transmission) จนเกิดการระบาดในชุมชน ระยะที่ 5 เกิดการระบาดข้ามประเทศตั้งแต่ 2 ประเทศขึ้นไป และระยะที่ 6 เกิดการระบาดข้ามทวีป

ภาพที่ 3 การแบ่งระยะการระบาดของ WHO (ที่มา: Research Gate)

สำหรับการระบาดของโควิด-19 ครั้งนี้ WHO ไม่ได้มีการกำหนดระยะไว้ แต่ถ้าเทียบเคียงกับการระบาดของไข้หวัดใหญ่น่าจะเทียบเท่าระยะที่ 6 เพราะมีการประกาศเป็นการระบาดใหญ่ (pandemic) เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2563 ที่ผ่านมา แต่จะสังเกตว่าการกำหนดระยะเช่นนี้ใช้กับการเฝ้าระวังในระดับนานาชาติ (หน่วยที่ติดตามคือ ‘ประเทศ’) ไม่สามารถนำเกณฑ์นี้มาใช้ในระดับประเทศ (หน่วยที่ติดตามคือ ‘คน’ หรือ ‘จังหวัด’) ได้เลย แต่ละประเทศจึงต้องกำหนดระบาดของตัวเองขึ้นมาเพื่อกำหนดมาตรการป้องกันและควบคุมโรค เช่น สิงคโปร์ อังกฤษ

     สิงคโปร์แบ่งระดับสถานการณ์ของการระบาดภายในประเทศ 4 ระดับการตอบโต้การระบาด (DORSCON: Disease Outbreak Response System Condition) ได้แก่ สีเขียว สีเหลือง สีส้ม และสีแดง โดยในขณะนี้เป็น ‘สีส้ม’ หมายถึงโรคมีความรุนแรง และติดต่อจากคนสู่คนได้ง่าย แต่ยังไม่แพร่ระบาดเป็นวงกว้าง ส่วนอังกฤษแบ่งเป็น 3 ระยะตามมาตรการควบคุมการระบาด ได้แก่ ระยะแยกผู้ป่วย (containment) ระยะชะลอการระบาด (delay) ระยะลดผลกระทบ (mitigation) ซึ่งขณะนี้อยู่ในระยะ delay เนื่องจากผู้ป่วยจริงอาจมีมากกว่าที่ตรวจได้ถึง 10 เท่า

ความแตกต่างระหว่างระยะที่ 2 และ 3

“ที่ประชุมยังยืนยันว่าเรายังอยู่ในขั้นตอนที่ 2 ยังไม่ไปสู่ขั้นตอนที่ 3 หรือระยะที่ 3” รองนายกฯ วิษณุ เครืองาม แถลงผลการประชุมศูนย์ข้อมูลมาตรการแก้ไขปัญหาจากโควิด-19 ว่าการแบ่งระยะการระบาดของไทยเป็นนิยามของประเทศไทยเอง และจะประกาศระยะที่ 3 ก็ต่อเมื่อครบเกณฑ์ 3 ข้อ ได้แก่ 1. ผู้ป่วยจำนวนมาก “ไม่ใช่ปรากฏเพียงรายสองราย” 2. ไม่สามารถค้นหาแหล่งโรคได้ เพราะ “เป็นการมาติดต่อกันในหมู่คนไทยในประเทศไทย” และ 3. เป็นการระบาดในหลายพื้นที่ “เช่น ที่ตรงโน้นบ้าง ตรงนี้บ้าง อำเภอนั้น จังหวัดนี้”

ในการตีความระยะที่ 3 ใหม่นี้ได้เพิ่มความสัมพันธ์เชิง ‘พื้นที่’ เข้ามาอยู่ในเกณฑ์ด้วย จากเดิมที่ประชาชนมองเห็น ‘ระยะที่ 3’ ในระดับจังหวัด จึงถูกลดให้เหลือ ‘ระยะที่ 2’ ในระดับประเทศ เพราะในขณะนั้นจุดศูนย์กลางการระบาดที่ยังไม่ทราบว่าใครติดจากใครชัดเจนยังจำกัดเฉพาะในกรุงเทพมหานครเท่านั้น นอกจากนี้ รองนายกฯ ยังกล่าวถึงมาตรการที่แตกต่างกันระหว่าง 2 ระยะนี้อีกว่า “ถ้าอย่างนั้น (ครบทั้ง 3 ข้อ) แปลว่า คับขันเกินกว่าที่จะให้มันคงอยู่ในระดับที่ 2 ได้แล้ว เพราะต้องการวิธีปฏิบัติ วิธีรักษา วิธีเตรียมตัว วิธีรับมืออีกอย่างหนึ่ง”

สำหรับ ‘ระดับบุคคล’ การปฏิบัติตัวระหว่าง 2 ระยะนี้ไม่แตกต่างกัน คือ การป้องกันตัวเองด้วยการล้างมือเพื่อล้างเอาเชื้อบนมือออกไป การเว้นระยะห่างทางสังคมเพื่อลดความเสี่ยงในการรับเชื้อจากผู้อื่นในระยะ 1-2 เมตร การหลีกเลี่ยงการเข้าไปในสถานที่แออัด หรือกิจกรรมที่คนจำนวนมากมารวมตัวกัน การกักตัวสังเกตอาการหากมีประวัติสัมผัสผู้ป่วยยืนยัน การหยุดงานเมื่อมีอาการหวัด พักอยู่บ้าน และแยกจากสมาชิกในครอบครัว หากอาการไม่ดีขึ้นควรไปพบแพทย์ แต่ในระยะที่ 3 จะต้องมีความเข้มข้นของการปฏิบัติตัวมากขึ้น

ส่วน ‘ระดับชุมชน/สังคม’ ย่อมแตกต่างกันอย่างแน่นอน เพราะจะมีมาตรการชะลอการระบาดที่อาจส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจและสังคม ได้แก่ การเลื่อนหรือยกเลิกกิจกรรมที่มีคนจำนวนมากมารวมตัวกัน เช่น การแข่งขันกีฬา งานประเพณี หน่วยงานที่มีคนจำนวนมาก เช่น ค่ายทหาร เรือนจำ ต้องงดกิจกรรมที่มีการเคลื่อนย้ายคนจำนวนมาก การปิดสถานที่หรือชุมชนที่พบการระบาด แต่ยังคงไว้ซึ่งระบบบริการประชาชน (จะว่าไปแล้วมาตรการที่รัฐบาลกำลังดำเนินการอยู่ก็เหมือนกับมาตรการในระยะที่ 3 ของกรมควบคุมโรค)

ภาพที่ 4 มาตรการควบคุมและป้องกันโรคในแต่ละระยะของการระบาด (ที่มา: คู่มือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข)

แต่ที่สำคัญคือ ‘การรักษาผู้ป่วย’ เพราะในระยะที่ 2 การระบาดจะอยู่ในวงจำกัด โรงพยาบาลสามารถรับผู้ป่วยไว้รักษาในห้องแยกโรค (isolation room) ได้ทั้งหมด ส่วนการควบคุมโรคจะมีการสอบสวนโรคเพื่อค้นหาแหล่งโรค และติดตามอาการในกลุ่มผู้สัมผัสความเสี่ยงสูง ตรงกันข้ามกับในระยะที่ 3 ทรัพยากรในโรงพยาบาลจะไม่เพียงพอ จะมีการจัดหอผู้ป่วยรวม (cohort ward) คือรวมผู้ป่วยไว้ในห้องโถงเดียวกัน หรือถ้าเหตุการณ์ที่เลวร้ายที่สุดจะเหมือนกับอังกฤษในตอนนี้ที่ประกาศให้โรงพยาบาลรับรักษาเฉพาะผู้ป่วยปานกลางถึงรุนแรงเท่านั้น

ดังนั้นการยื้อระยะที่ 2 ไว้ให้นานที่สุด (แม้จะเป็นเพียงคำนิยาม) ถือเป็นการแสดงความพยายามของกระทรวงสาธารณสุขในการดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งหมดอย่างเต็มศักยภาพ ถ้าประกาศระยะที่ 3 ขึ้นมาผู้ที่มีอาการเล็กน้อยจะต้องรักษาตามอาการที่บ้าน แต่ในขณะเดียวกันการยื้อระยะที่ 2 ออกไปก็สะท้อนมุมมองของรัฐบาลที่ไม่ยอมจำนนกับจำนวนผู้ป่วยที่มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น ประกอบกับการขาดเอกภาพในการจัดการปัญหา เพราะการเปลี่ยนระยะไม่เปลี่ยนคำแนะนำในการปฏิบัติตัวระดับบุคคล แต่จะเปลี่ยนนโยบายระดับชุมชน/สังคมเป็นสำคัญ

“ทำไมถึงยังไม่เข้าเฟส 3” คำถามนี้เต็มไปด้วยความกังวลของประชาชนต่อสถานการณ์การะบาดของโควิด-19 และความโกรธที่มีต่อความเพิกเฉยของรัฐบาลในช่วงก่อนหน้านี้ รัฐบาลจึงควรทำความเข้าใจเรื่องการแบ่งระยะการระบาดของประเทศบนพื้นฐานวิชาการและรายงานสถานการณ์จริงอย่างตรงไปตรงมา การเตรียมความพร้อมประชาชนในการรับมือกับการระบาดระยะที่ 3 ในพื้นที่ของตัวเองอย่างเป็นขั้นเป็นตอน รวมถึงการลงมือทำให้เห็นว่ารัฐบาลมีความพร้อมในการป้องกันและควบคุมการระบาดไม่ว่าจะอยู่ในระยะใดก็ตาม

 

อ้างอิง (เพิ่มเติม): รายงานคาดการณ์การระบาดและมาตรการในระยะที่ 3 โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ศูนย์ปฏิบัติการตอบโต้ภาวะฉุกเฉิน กรมควบคุมโรค (เอกสารที่สื่อมวลชนนำมาเผยแพร่)

 

Tags: ,