‘เรียนต่อระบาดวิทยา’ สาขาที่ต้องถามอีกรอบว่าคืออะไร?

“ไปเรียนต่ออะไรนะ” เพื่อนหรือใครก็ตามมักจะถามคำถามเดิมอีกรอบ แม้ว่าผมได้ตอบไปแล้วว่า “เรียนต่อระบาดวิทยา” คงไม่ใช่เพราะเขาได้ยินไม่ถนัด แต่น่าจะเพราะไม่คุ้นเคยกับสาขานี้มาก่อนมากกว่า

 กุมารเวชกรรม (ตรวจเด็ก) สูตินรีเวชกรรม (ตรวจครรภ์และตรวจภายใน) ศัลยกรรม (ผ่าตัด) ออร์โธปิดิกส์ (ผ่าตัดกระดูก) อายุรกรรม (ตรวจโรคที่รักษาด้วยยาเป็นหลัก) เป็น 5 สาขาหลักที่หลายคนอาจเคยไปรับการรักษาด้วยตัวเอง ไปเป็นเพื่อนคนไข้ หรือไม่ก็ไปเยี่ยมญาติมาก่อน 

 ในขณะที่สาขารองลงมา เช่น จักษุกรรม (ตรวจตา) โสต ศอ นาสิกกรรม (ตรวจหูคอจมูก) ตจวิทยา (ตรวจผิวหนัง) เวชศาสตร์ฟื้นฟู (กายภาพบำบัด) ฯลฯ หลายคนก็น่าจะเคยใช้บริการเช่นกัน หมอเฉพาะทางเหล่านี้จึงได้ชื่อว่าเป็น ‘clinician’ (clinic คลินิก + ian นัก) แปลว่า หมอที่ตรวจผู้ป่วยโดยตรง 

ซึ่งความจริงแล้วยังมีสาขาเฉพาะทางฝั่งตรงข้าม (เอ่อ ไม่ได้ขัดแย้งกันนะครับ) ที่ ‘ไม่ใช่ clinician’ ช่วยเหลืออยู่เบื้องหลังอีกที เช่น รังสีกรรม (อ่านผลเอกซเรย์) เวชศาสตร์ชันสูตร (ตรวจสิ่งส่งตรวจทางห้องแลป) พยาธิกรรม (ตรวจชิ้นเนื้อ) รวมถึงสาขาที่ตรวจคนสุขภาพดี เช่น อาชีวเวชศาสตร์ (ตรวจสุขภาพก่อนเข้าทำงานและตรวจโรงงาน) 

 และ ‘ระบาดวิทยา’ ที่ผมเรียนต่อในขณะนี้ก็จะอยู่ในส่วนนี้ด้วย

ระบาดวิทยาคืออะไร

สำหรับคนที่ได้ยินคำว่า ‘ระบาดวิทยา’ เป็นครั้งแรกอาจเข้าใจผิดว่าเป็นสาขาที่เกี่ยวกับ ‘โรคติดต่อ’ หรือโรคที่มีการแพร่ ‘ระบาด’ เพียงอย่างเดียว ซึ่งความจริงสาขานี้ก็มีจุดเริ่มต้นมาจากการศึกษาความเจ็บป่วยในยุคที่คนเพิ่งรู้จักเชื้อโรคเมื่อประมาณ 150 ปีที่แล้ว (ผมขอสัญญาว่าจะเล่าอย่างละเอียดในสัปดาห์หน้าๆ อีกที)

แต่ถ้าหากมีภาษาอังกฤษวงเล็บต่อท้ายว่า ‘(Epidemiology)’ ด้วยก็จะเข้าใจขอบเขตของวิชานี้ได้ครอบคลุมมากขึ้น เพราะคำนี้มีรากศัพท์มาจาก epi บน + demos ประชากร + logos ความรู้ = การศึกษาสิ่งที่เกิดขึ้นในประชากร อาจเป็นการศึกษาเฉพาะกลุ่มหรือคนทั้งหมดก็ได้ โดยสิ่งที่เกิดขึ้นนี้ก็คือ ‘โรค’ ภัยไข้เจ็บ นั่นเอง 

ไม่ว่าจะเป็นโรคติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อก็ตาม

โดยองค์ประกอบของ ‘สิ่งที่เกิดขึ้น’ ที่ระบาดวิทยาสนใจมีอยู่ด้วยกัน 2 อย่าง คือ การกระจายตัวของโรค (distribution) ว่าโรคเกิดขึ้นในใคร ที่ไหน และสัมพันธ์กับเวลาอย่างไร และปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อโรค (determinant) ว่ามีปัจจัยอะไรบ้างที่เป็นสาเหตุของโรค และทำให้โรคมีการกระจายตัวแบบนั้น ยกตัวอย่าง 

ไข้หวัดใหญ่ มีอัตราป่วย 3,000 ต่อประชากรแสนคน พบมากในกลุ่มเด็กเล็กอายุ 0-4 ปี รองลงมาเป็นกลุ่มอายุ 5-14 ปี มีการระบาดตามฤดูกาลคือช่วงปลายฤดูหนาว และปลายฤดูฝน (อธิบายการกระจายตัว) มีอัตราป่วยตาย 0.03% โดยพบว่ามีปัจจัยเสี่ยงคืออายุมากกว่า 65 ปี และมีโรคประจำตัว (อธิบายปัจจัยที่มีอิทธิพล)

หรือโรคไม่ติดเชื้อ เช่น โรคเบาหวาน พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย กลุ่มอายุ 45-59 ปี ภาคที่พบผู้ป่วยมากที่สุดคือภาคกลาง ได้แก่ จ.สิงห์บุรี ชัยนาท และสุพรรณบุรี (อธิบายการกระจายตัว) มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้พบเบาหวานเพิ่มขึ้นคือน้ำหนักเกิน และขาดการออกกำลังกาย (อธิบายปัจจัยที่มีอิทธิพล) เป็นต้น

ซึ่งข้อมูลทั้ง 2 อย่าง หมอฝั่งที่ดูแลผู้ป่วยโดยตรงก็สามารถนำไปใช้ประกอบการวินิจฉัยและรักษาโรค รวมถึงให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวกับผู้ป่วยในโรงพยาบาลได้ ส่วนหมอระบาดวิทยาก็จะนำมาใช้ในการป้องกันและควบคุมโรคในระดับที่กว้างขึ้น เช่น โรงเรียน/เรือนจำ/ค่ายทหาร หรือหมู่บ้าน/ตำบล/อำเภอ/จังหวัด/ประเทศ 

เพราะมีทั้งคนที่แข็งแรง และคนป่วยอยู่ปะปนกัน

จึงต้องป้องกันไม่ให้คนที่แข็งแรงกลายเป็นคนป่วย ป้องกันคนป่วยไม่ให้เป็นรุนแรง และป้องกันคนป่วยที่หายแล้วไม่ให้กลับไปป่วยซ้ำอีก ส่วนในกรณีที่เป็นโรคติดต่อก็ต้องควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไม่ให้กระจายไปยังพื้นที่ใกล้เคียงหรือพื้นที่อื่น ซึ่งบางครั้งก็เป็นการติดต่อข้ามประเทศ เช่น โรคไข้ซิกา ปีพ.ศ. 2559

หลักสูตร ‘ระบาดวิทยาภาคสนาม’

เนื่องจากระบาดวิทยาเป็นการศึกษาโรคอย่างเป็นระบบ ทำให้สามารถนำหลักการของสาขานี้ไปประยุกต์ใช้กับสาขาเฉพาะทางอื่น หรือทางด้านสาธารณสุขได้ จึงมีการแบ่งออกเป็นสาขาย่อยอีก เช่น 

ระบาดวิทยาคลินิก (clinical epidemiology)-ศึกษาเกี่ยวกับการคัดกรอง การวินิจฉัย และการรักษาผู้ป่วยวิธีใหม่เปรียบเทียบกับวิธีเดิม ระบาดวิทยาเชิงสังคม (social epidemiology)-ศึกษาปัจจัยทางสังคมที่มีผลต่อการเกิดโรค ส่วนหลักสูตรที่ผมเรียนอยู่นี้เกี่ยวกับระบาดวิทยาภาคสนาม (field epidemiology) หรือหลักสูตรผู้เชี่ยวชาญด้านระบาดวิทยาภาคสนาม (field epidemiology training program: FETP) ซึ่งดำเนินการฝึกอบรมโดยกองระบาดวิทยา (ปัจจุบันสังกัดกรมควบคุมโรค) มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2523 และต่อมาได้ขยายเป็นโครงการนานาชาติ (international FETP) เพื่อจัดอบรมให้กับบุคลากรของประเทศเพื่อนบ้าน

ความแตกต่างของระบาดวิทยาสาขานี้กับสาขาย่อยอื่นคือการลงพื้นที่ โดยเป็นการสอบสวนโรค (outbreak investigation) ในกรณีที่เกิดการระบาด เช่น การระบาดของโรคอาหารเป็นพิษในโรงเรียนแห่งหนึ่ง นักระบาดวิทยาภาคสนามก็จะเป็นผู้ลงพื้นที่ไปสืบค้นว่าเกิดอะไรขึ้น และเกิดจากสาเหตุอะไร 

ด้วยเครื่องมือที่สำคัญอย่างหนึ่งคือการศึกษาหาความสัมพันธ์ของ ‘สาเหตุ’ และ ‘ผล’ ซึ่งมักเป็นการศึกษาเชิงสังเกต (observational study) ที่มีการเก็บข้อมูลระยะยาว โดยอาจเริ่มต้นจากการศึกษากลุ่มตัวอย่างที่มีอาการป่วย แล้วย้อนไปหาสาเหตุที่สงสัย (case-control study) หรือตั้งต้นจากประชากรที่ยังไม่ป่วย แล้วเก็บข้อมูลการได้รับสาเหตุที่สงสัย ติดตามไปจนเกิดอาการป่วย (cohort study) ก็ได้

เพื่อเสนอแนวทางในการป้องกันและควบคุมโรคอาหารเป็นพิษ ซึ่งถ้าหากไม่ลงพื้นที่ก็จะไม่สามารถระบุสาเหตุและวางมาตรการที่เฉพาะเจาะจงได้

แต่ก่อนหน้านั้นการที่จะทราบว่ามีโรคระบาดเกิดขึ้นก็ต้องมีระบบเฝ้าระวังโรค (surveillance system) เพื่อติดตามการเกิดโรคขึ้นในแต่ละพื้นที่ หากมีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มสูงขึ้นก็จะสามารถตรวจพบความผิดปกตินี้ได้ เหมือนกับกล้องวงจรปิดในระบบรักษาความปลอดภัย 

และมีทีมตระหนักรู้สถานการณ์ (situation awareness team: SAT) คอยตรวจสอบข่าวการระบาดจากแหล่งข่าวต่างๆ นอกจากนี้ยังมีการวิเคราะห์สถานการณ์ (epidemiological situation analysis) จากฐานข้อมูลสุขภาพของประเทศที่มีขนาดใหญ่ (big data) เพื่อให้ประเมินการเกิดโรคที่ผ่านมา และคาดการณ์แนวโน้มของโรคได้แม่นยำมากขึ้น

…

“เรียนต่อระบาดวิทยา” ผมตอบเพื่อนหรือใครก็ตามอีกรอบ พร้อมขยายความถึงสาขานี้ว่าเกี่ยวกับอะไร มีอาจารย์เปรียบเทียบว่าการรักษาโรคเหมือนกับการดับเพลิงในบ้านที่กำลังไหม้อยู่ ซึ่งแน่นอนว่าต้องเหนื่อย เพราะรีบเร่งแข่งกับเวลา หรือแม้แต่การออกสอบสวนโรคก็เป็นการดับเพลิงที่กำลังลุกลามจากบ้านหลังหนึ่งไปอีกหลังหนึ่งเช่นกัน

ทว่าการป้องกันไม่ให้เกิดเพลิงไหม้หรือการป้องกันโรคต่างหาก ถึงจะทำให้ไม่ต้องเหนื่อยกับการดับเพลิงเป็นครั้งๆ ไป ซึ่งก็คือการประยุกต์ใช้การศึกษาทางระบาดวิทยาเพื่อแก้ไขปัญหาด้านสาธารณสุขนั่นเอง

หลายคนคงได้ยินคำว่า ‘ระบาดวิทยา’ จากบทความนี้เป็นครั้งแรก ซึ่งอาจไม่ต่างจากหมอหลายคนที่อาจเพิ่งได้ยินชื่อสาขา ‘ระบาดวิทยาภาคสนาม’ เป็นครั้งแรกเช่นกัน บทความนี้เปรียบเสมือน ‘บทนำ’ ในหนังสือ เพราะเนื้อหาต่อจากนี้ผมจะได้เรียนรู้ผ่านการทำงาน (learning by doing) ที่กองระบาดวิทยาในอีก 2 ปีข้างหน้า 

และคงจะได้นำประสบการณ์ตรงมาเล่าให้ผู้อ่านฟังเป็นระยะ

คอยติดตามกันต่อไปด้วยนะครับ

เอกสารประกอบการเขียน

• กรมควบคุมโรค. สรุปรายงานการเฝ้าระวังโรค ประจำปี 2560. [ออนไลน์]. เข้าถึงได้จาก https://apps.boe.moph.go.th/boeeng/download/AESR-6112-24.pdf (วันที่ค้นข้อมูล 15 กรกฎาคม 2562)
• ธนิต รัตนธรรมกุล. คู่มือฝึกอบรมหลักสูตรผู้เชี่ยวชาญด้านระบาดวิทยาภาคสนามปี 2562. นนทบุรี: สำนักระบาดวิทยา, 2562.
• ไพบูลย์ โล่สุนทร. ระบาดวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 10. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2556.