ในวงการที่ศึกษาด้านความยุติธรรมสุขภาพ มีดีเบตใหญ่สองเรื่องที่ยังหาข้อสรุปไม่ได้จวบจนปัจจุบัน
เรื่องแรกคือ สุขภาพเป็นความรับผิดชอบของปัจเจกบุคคลหรือของส่วนรวม? อะไรคือขอบเขตระหว่างความรับผิดชอบของปัจเจกในด้านสุขภาพ กับความรับผิดชอบส่วนรวม?
แนวความคิดหนึ่งเชื่อว่า สุขภาพเป็นความรับผิดชอบของปัจเจกโดยสมบูรณ์ สุขภาพเป็นกรรมสิทธิ์ส่วนบุคคล การมีสุขภาพดีเป็นการลงทุนโดยตัวเราเอง เพราะแต่ละคนรู้ดีที่สุดว่าอะไรดีสำหรับสุขภาพเรา สุขภาพดีให้ผลตอบแทนเฉพาะตัวเจ้าของเอง ดังนั้นจึงต้องรับผิดชอบเอง
ในขณะที่อีกฝ่ายเชื่อว่า สุขภาพเป็นเรื่องส่วนรวม สุขภาพเป็นเรื่องสังคมที่ทุกคนต้องรับผิดชอบร่วมกัน สุขภาพดีของคนหนึ่งย่อมส่งผลดีต่อผู้อื่นและสังคมโดยรวม เราไม่สามารถดำเนินนโยบายสุขภาพให้สำเร็จลุล่วงได้โดยคนๆ เดียวแต่ต้องอาศัยความร่วมมือของทุกๆคน
เรื่องที่สองคือ ความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพแบบไหนที่ถือว่าเป็นเรื่องยุติธรรม แบบไหนที่ถือว่าไม่ยุติธรรม?
บางคนเชื่อว่าสุขภาพทุกคนต้องเท่าเทียมกันหมดถึงจะยุติธรรม ความเหลื่อมล้ำทุกชนิดเป็นเรื่องไม่ยุติธรรม บางคนเชื่อว่าความเหลื่อมล้ำที่หลีกเลี่ยงได้เท่านั้นถือเป็นเรื่องไม่ยุติธรรม ถ้าความเหลื่อมล้ำเป็นเรื่องหลีกเลี่ยงไม่ได้ เช่น บางคนเกิดมามีร่างกายมีพันธุกรรมที่สุขภาพดีกว่าคนอื่น ก็เป็นความเหลื่อมล้ำที่ไปทำอะไรไม่ได้ บางคนเชื่อว่า ถ้าทุกคนเข้าถึงการรักษาอย่างเท่าเทียมกันแล้ว ถือว่ายุติธรรม แม้ผลของการรักษาในท้ายสุดแล้ว จะมีความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ บางคนเชื่อว่าทุกคนต้องมีโอกาสในการเลือกการรักษาที่เหมือนกันถึงจะยุติธรรม ถึงแม้ท้ายสุด แต่ละคนเลือกการรักษาที่แตกต่างกันและเกิดความเหลื่อมล้ำสุขภาพตามมาก็ถือว่ายุติธรรม
บางคนเชื่อว่า ถ้าทุกคนเข้าถึงการรักษาอย่างเท่าเทียมกันแล้ว ถือว่ายุติธรรม แม้ผลของการรักษาในท้ายสุดแล้ว จะมีความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ
บางคนเชื่อว่าการกระจายสุขภาพที่ยุติธรรมต้องวางอยู่บนกลไกตลาด บางคนเชื่อว่าต้องการการแทรกแซงจากรัฐ บางคนเชื่อว่าสุขภาพเป็นสิทธิขั้นพื้นฐาน บางคนกลับไม่เชื่อ บางคนเชื่อว่าต้องให้ความสำคัญกับกลุ่มประชากรที่ยากลำบากที่สุดก่อน บางคนเชื่อว่าต้องให้ความสำคัญกับทุกคนเท่าเทียมกัน…
…และยังมีความคิดความเชื่ออีกหลายๆ แบบที่ถกเถียงกันไม่สิ้นสุด
‘ผลลัพธ์’ ความยุติธรรมต้องมาจาก ‘กระบวนการ’ ที่ยุติธรรม
แต่อย่าลืมว่า ‘ความยุติธรรม’ เป็นเรื่องภววิสัย นั่นคือ เป็นคุณค่าทางสังคมที่เปลี่ยนแปลงไปได้ตามเวลาและสถานที่ ความยุติธรรมที่เคยเชื่อกันในอดีตบางชนิดไม่สามารถใช้ได้ในตอนนี้ เช่น แต่ก่อนเราเชื่อเรื่องตาต่อตา ฟันต่อฟัน ใครทำร้ายลูกตาคนอื่น ต้องได้รับโทษด้วยการถูกควักลูกตาคืน แต่ทุกวันนี้ สังคมศิวิไลซ์ขึ้น ความยุติธรรมเช่นนี้ไม่ได้รับการยอมรับแล้ว
ในสังคมที่มีคนหลากหลาย การคิดและเชื่อไม่เหมือนกันย่อมนำมาซึ่งความขัดแย้ง ปัญหาสำคัญคือ เราจะทำอย่างไรให้ความขัดแย้งที่เกิดขึ้น สามารถหาข้อสรุปท้ายสุดได้โดยไม่เกิดความรุนแรง? เราจะรู้ได้อย่างไรว่า หลักการความคิดยุติธรรมที่เราเชื่อเป็นสิ่งที่ยุติธรรมในสังคมจริงๆ เราจะมีวิธีการตรวจสอบได้อย่างไร และความเชื่อของเราจะสามารถประนีประนอมกับความเชื่อของคนอื่นได้หรือไม่?
นอร์แมน ดาเนียลส์ (Norman Daniels) นักปรัชญาอเมริกันผู้เชี่ยวชาญด้านความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพเสนอว่า เพื่อประนีประนอมความคิดหลากหลายๆ ต่างในสังคม เราต้องสร้าง ‘กระบวนการ’ ให้ทุกคนมีส่วนร่วมในการตัดสินใจอย่างเท่าเทียมกัน กระบวนการที่ยุติธรรมสำคัญไม่แพ้ผลลัพธ์ ส่วนการมีผลลัพธ์ยุติธรรมอย่างเดียวโดยกระบวนการที่ได้มาไม่ยุติธรรมนั้น ย่อมไม่ยั่งยืน
ดังนั้น ในเวลาที่หาฉันทามติร่วมไม่ได้ การมีกระบวนการที่ยุติธรรมจะช่วยสร้างความชอบธรรมและการยอมรับของสมาชิกทั้งหมดได้ ซึ่งกระบวนการดังกล่าวต้องโปร่งใส สามารถตรวจสอบการตัดสินใจแต่ละนโยบายได้ ต้องสามารถใช้เหตุผลอธิบายได้ และเปิดโอกาสให้ผู้ที่ไม่เห็นด้วยเข้ามาตั้งคำถาม สื่อสารแลกเปลี่ยนความเห็นด้วยกันอย่างเท่าเทียม
กระบวนการให้ได้มาซึ่งความยุติธรรมไม่แตกต่างกับสนามแข่งที่วางอยู่บนฐานความเท่าเทียมกัน แต่ละคนอาจจะเชื่อไม่เหมือนกันได้ แต่ทุกๆ คนต้องมีสิทธิเสรีภาพที่เหมือนกันและเท่าเทียมกัน
สังคมที่เคารพหลักนิติรัฐและประชาธิปไตยแบบปรึกษาหารือจึงเป็นสิ่งจำเป็น คนหนึ่งอาจเชื่อในอรรถประโยชน์นิยมซึ่งเป็นขั้วที่แตกต่าง กับอีกคนที่เชื่อในความเท่าเทียม แต่ทั้งคู่ต้องเข้ามาแข่งขันโน้มน้าวให้คนอื่นในสังคมคล้อยตาม ในขณะเดียวกัน ก็เรียนรู้ความเชื่อที่แตกต่างของกลุ่มอื่น และหาว่าจุดใดที่พอประนีประนอมกันได้และกลายเป็นฉันทามติร่วม
30 บาทรักษาทุกโรค จุดประเด็นถกเถียงเรื่องการรับผิดชอบต่อสุขภาพอีกครั้ง
การเกิดสิทธิสังคมต่างๆ รวมถึงสิทธิสุขภาพในรัฐธรรมนูญปี 2540 และการร่วมมือของทุกส่วนเพื่อสร้างระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปี 2544 ได้เปลี่ยนแนวความคิดสุขภาพในแบบเดิมๆ ที่เคยมองว่า เรื่องสุขภาพเป็นเรื่องความรับผิดชอบส่วนบุคคล เป็นเรื่องของกรรม ส่วนการสร้างการกระจายความยุติธรรมด้านสุขภาพเป็นหน้าที่ของเอกชน การกุศล โดยรัฐบาลมีหน้าที่น้อยที่สุดในการประกันสุขภาพของประชาชน แนวคิดแบบนี้ถูกท้าทายจาก ความคิดด้านสุขภาพแบบใหม่ที่เห็นว่า เรื่องสุขภาพเป็นสิทธิทางสังคมที่ประชาชนทุกคนต้องได้รับ และรัฐบาลมีหน้าที่ประกันสุขภาพประชาชนทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน
คนหนึ่งอาจเชื่อในอรรถประโยชน์นิยมซึ่งเป็นขั้วที่แตกต่าง กับอีกคนที่เชื่อในความเท่าเทียม แต่ทั้งคู่ต้องเข้ามาแข่งขันโน้มน้าวให้คนอื่นในสังคมคล้อยตาม
อย่างไรก็ตาม รัฐบาล พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ดำเนินนโยบายสุขภาพคู่ขนานกับ 30 บาทรักษาทุกโรค คือ เมดิคัลฮับ หวังให้ไทยเป็นศูนย์กลางการรักษาในเอเชียเพื่อดึงดูดเม็ดเงินจากต่างชาติ และสนับสนุนการค้าเสรี อันรวมถึงยารักษาโรค นโยบายนี้สร้างความกังวลใจกับกลุ่มเอ็นจีโอสุขภาพและข้าราชการบางส่วนในกระทรวงสาธารณสุขที่กังวลว่าจะเร่งภาวะสมองไหลจากภาครัฐสู่เอกชน ราคายาที่สูงขึ้น และเกิดความเหลื่อมล้ำด้านการรักษาระหว่างคนจนกับคนรวยตามมา
การมีความเห็นต่างแล้วส่งสัญญาณเตือนต่อรัฐบาลถือเป็นเรื่องปกติ สิ่งหนึ่งที่ต้องยอมรับคือ ที่ผ่านมา รัฐบาลทักษิณก็เป็นรัฐบาลอำนาจนิยมที่พยายามลดบทบาทของเอ็นจีโอและการมีส่วนร่วมของประชาชน ถึงแม้นโยบาย 30 บาทจะลดความเหลื่อมล้ำได้ แต่หากไม่มีกระบวนการที่ยุติธรรม ปราศจากการฟังเสียง ละเลยการมีส่วนร่วมของประชาชน ย่อมส่งผลให้ความขัดแย้งทางความคิดหาข้อสรุปได้โดยง่าย
รัฐประหารใช่ทางออก? เราเรียนรู้ที่จะหาฉันทามติ เวลาที่คิดไม่เหมือนกันอย่างไร?
ความขัดแย้งทางความคิดระหว่างรัฐบาลทักษิณกับบุคลากรการแพทย์และเอ็นจีโอสุขภาพ ขยายตัวกลายเป็นไฟไหม้ป่า เมื่อผสมโรงกับความขัดแย้งด้านการเมืองในนโยบายอื่นๆ ผลสรุปตามมาคือการรัฐประหารขับไล่รัฐบาลทักษิณในปี 2006 ซึ่งรัฐบาลทหารแต่งตั้งบุคลากรการแพทย์หลายคนเข้ารับตำแหน่งและดำเนินนโยบายตามแนวทางที่ตนเองต้องการ เช่น การขยายสิทธิประโยชน์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การเพิ่มงบประมาณรายหัวเพื่อบรรเทาการขาดทุนในโรงพยาบาลต่างๆ เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม การรัฐประหารไม่ใช้วิธีการแก้ไขความขัดแย้งอย่างยั่งยืน แต่ยิ่งเร่งการแบ่งขั้วทางการเมืองภายในประเทศ ซึ่งทำให้การหาฉันทามติร่วมในเรื่องสุขภาพยิ่งเป็นไปได้ยาก การรัฐประหารไม่ได้รับประกันเสมอไปว่า รัฐบาลทหารที่ขึ้นมาปกครองจะดำเนินนโยบายสุขภาพเพื่อประชาชนส่วนมากในประเทศหรือไม่ เมื่อประชาชนไม่สามารถเข้าไปตรวจสอบและมีส่วนร่วมใดๆ ในนโยบายได้ ก็ยิ่งทำให้ยากที่จะมีหลักประกันว่า นโยบายสุขภาพจะลดความเหลื่อมล้ำได้
ในสังคมที่หลากหลายความคิด ความขัดแย้งย่อมเกิดขึ้นได้เป็นเรื่องปกติ แต่สังคมต้องพัฒนาแนวทางการออกจากความขัดแย้งและหาฉันทามติร่วมใหม่
อ่านเพิ่มเติม
- Daniels, Norman, « Accountibility for reasonableness: Establishing a fair process for priority setting is easier than agreeing on principles », British Medical Journal, 321(7272), 2000, pp. 1300-1301.
- Daniels, Norman, Just Health: Meeting Health Needs Fairly, Cambridge University Press, 2008.
- Dawson, Angus (ed.), Public Health Ethics: Key Concepts and Issues in Policy and Practice, UK, Cambridge University Press, 2011.
