ออกสิครับ จะรออะไร: ออกอย่างไรถึงเรียกว่า ‘ออกกำลังกาย’

ในวันหนึ่งๆ มีคนไข้โรคเรื้อรัง (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไขมันในเลือดสูง) มาตรวจรักษาประมาณ 100-150 คน ถ้าเป็นคนไข้ที่มีระดับความดันโลหิตหรือระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ เราก็จะคุยกันเพียงไม่กี่ประโยคแล้วรับยาเดิมกลับบ้าน ‘ทำเวลา’ ราวกับนักวิ่งร้อยเมตรไว้สำหรับคุยกับคนไข้ที่ยังคุมระดับเหล่านั้นไม่ได้ ซึ่งต้องใช้เวลาซักถามเกี่ยวกับชีวิตประจำวันเพื่อหาสาเหตุนานหน่อย เว้นแต่ว่าคนไข้ที่อยู่ในเกณฑ์ปกติจะเป็นคนชวนผมคุยก่อน

“ผมกินยาตลอด แต่ทำไมความดันฯ ถึงไม่ลงสักที” คนไข้วัยทำงานถามผมระหว่างที่กำลังจะกดปุ่มสั่งยาเดิมบนหน้าจอคอมพิวเตอร์ ผมเลยต้องเหลือบตาลงมามองค่าความดันโลหิตที่พยาบาลจดลงสมุดประจำตัวคนไข้อีกครั้งว่าตัวเองมองผิดรึเปล่า

“ความดันฯ ก็ปกตินะครับ” ผมยืนยันว่าความดันโลหิตของคนไข้มีค่าน้อยกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท (ล่าสุดสมาคมแพทย์โรคหัวใจฝั่งยุโรปยังใช้ค่าเดิมอยู่)

“ใช่ แต่ผมกินยามานานแล้ว ไม่เคยลดลงไปกว่านี้เลย” ถือเป็นข้อสังเกตที่ดีเพราะคนไข้ส่วนมากจะเน้นไปที่การกินยาเพียงอย่างเดียว ในขณะที่การรักษาโรคเรื้อรังยังต้องอาศัยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม หรือที่ฝั่งหมอเรียกว่า “การรักษาโดยไม่ใช้ยา (nonpharmacologic intervention)” ร่วมด้วย ซึ่งฝั่งไทยมีหลักการที่ใช้กันมาระยะหนึ่งแล้วคือ “3 อ. 2 ส.” ได้แก่ อาหาร, ออกกำลังกาย อารมณ์, เลิกสูบบุหรี่ และลดดื่มสุรา แต่อาจไม่เคยมีใครสอนคนไข้ในส่วนนี้

“กินเค็มอยู่รึเปล่า” อาหารเป็นประเด็นแรกที่ผมถาม เพราะคนไข้สามารถปรับเปลี่ยนได้ง่ายที่สุด และการลดเค็มก็สามารถลดความดันโลหิตได้ 5-6 มิลลิเมตรปรอท (4%) เลยทีเดียว แต่คนไข้ส่ายหน้า จึงข้ามไป อ. ตัวที่ 2 “แล้วออกกำลังกายล่ะ”

“ผมก็ออกนะครับ เพราะเดินทำงานทั้งวัน”

ใครคิดว่าการเดินทำงานถือเป็นการออกกำลังกายบ้าง? ขอมือหน่อยครับ

คงมีทั้งคนที่ยกมือและไม่ยกมือ (อยู่ในใจ) เหมือนคนไข้ทั้งสองแบบที่ผมเจอ คือแบบที่เห็นว่าการยืนขายของ การเดินทำงาน หรือการยกของก็เพียงพอแล้วสำหรับการออกกำลังกาย กับอีกแบบที่เห็นว่าต้องวิ่งหรือปั่นจักรยานถึงจะเป็นการออกกำลังกาย ยิ่งเมื่อเชื่อมโยงกับคำถามนี้กับโฆษณาของ สสส. เมื่อสิบกว่าปีที่แล้ว แต่ก็ยังติดหูมาถึงทุกวันนี้ที่ว่า “แค่ขยับ เท่ากับออกกำลังกาย” (ว่าแล้วเพลง ‘ขยับบ่อยๆ’ ของพี่ติ๊ก-ชีโร่ ก็มา) อย่างนี้ก็น่าจะตอบว่า ‘เป็น’ การออกกำลังกายหรือเปล่า

เอาเป็นว่าผมยังไม่เฉลย แต่จะพามาทำความรู้จักกับคำว่า ‘กิจกรรมทางกาย (physical activity)’ กันก่อน ซึ่งตรงไปตรงมาว่าเป็นกิจกรรมอะไรก็ได้ที่มีการเคลื่อนไหวของร่างกาย แบ่งออกเป็นสองประเภท อ้างอิงจากแนวทางการออกกำลังกายของอเมริกา (physical activity guidelines) ปี 2008 ได้แก่

1. กิจกรรมพื้นฐาน (baseline activity) เป็นกิจกรรมทั่วไปในชีวิตประจำวัน เช่น การยืน การเดิน และการยกของที่มีน้ำหนักเบา ซึ่งเดี๋ยวผมจะพูดถึงต่อไปว่ากิจกรรมเหล่านี้มีความหนัก (intensity) ในระดับต่ำ และถึงแม้ในบางกิจกรรมจะมีความหนักในระดับปานกลางถึงหนัก เช่น เดินขึ้นบันได ทว่าเป็นเพียงช่วงระยะเวลาสั้นๆ จึงไม่เพียงพอที่จะจัดเป็นกิจกรรมที่ส่งเสริมสุขภาพ แต่การเพิ่มกิจกรรมพื้นฐาน เช่น การเดินไกลขึ้น การเปลี่ยนจากการใช้ลิฟต์มาใช้บันไดแทน ก็ช่วยให้ร่างกายมีการใช้พลังงานเพิ่มขึ้นจากการเผาผลาญพลังงานพื้นฐาน
2. กิจกรรมทางกายที่ส่งเสริมสุขภาพ (health-enhancing physical activity) เป็นกิจกรรมที่ทำเสริมขึ้นมาจากกิจกรรมพื้นฐานเพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพ เช่น การเดินเร็ว การกระโดดเชือก การเต้น การยกของหนัก ในความหมายนี้บางอาชีพ เช่น ช่างไม้ พนักงานส่งของ ก็อาจถือว่าได้ทำกิจกรรมที่ส่งเสริมสุขภาพระหว่างที่ทำงานไปด้วยหากเข้าเกณฑ์ที่ผมจะพูดถึงต่อไป (อดใจรอสักนิด) อย่างไรก็ตามในแนวทางการออกกำลังกายของอเมริกา รวมถึงแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงทั้งฝั่งอเมริกาและยุโรป จะใช้คำว่า ‘physical activity’ แทนกิจกรรมในข้อนี้ไปเลย

“3 อ. 2 ส.” ได้แก่ อาหาร, ออกกำลังกาย อารมณ์, เลิกสูบบุหรี่ และลดดื่มสุรา

ดังนั้น ‘การออกกำลังกาย (exercise)’ ที่เราคุ้นเคย ซึ่งตามนิยามแล้วเป็นการเคลื่อนไหวของร่างกายที่มีการวางแผน อย่างมีแบบแผน มีการทำซ้ำหรือความต่อเนื่อง และมีเป้าหมายเพื่อสร้างเสริมสุขภาพ (health) และสมรรถภาพของร่างกาย (fitness) การออกกำลังกายจึงทับซ้อนกับ ‘กิจกรรมทางกาย’ อย่างมีเงื่อนไข กล่าวคือ

1. กิจกรรมแบบใช้ออกซิเจน (aerobic activity) อย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
   • กิจกรรมที่มีความหนักระดับปานกลาง 150 นาที/สัปดาห์ และสามารถเพิ่มขึ้นได้ถึง 300 นาที/สัปดาห์
   • กิจกรรมที่มีความหนักระดับหนัก 75 นาที/สัปดาห์ และสามารถเพิ่มขึ้นได้ถึง 150 นาที/สัปดาห์
   • กิจกรรมผสมความหนักระดับปานกลาง-หนักที่ระยะเวลาเทียบเท่ากัน
2. กิจกรรมเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เป็นกิจกรรมที่มีการหดและยืดของกล้ามเนื้อ เช่น การยกน้ำหนัก หรือการใช้ยางยืด ด้วยความหนักระดับปานกลาง-หนัก ที่ครอบคลุมกล้ามเนื้อมัดหลักทุกมัด ตั้งแต่ 2 วันขึ้นไป/สัปดาห์

FITT: ตกลงการเดินทำงานถือเป็นการออกกำลังกายหรือไม่?

ขอทบทวนสั้นๆ อีกครั้งว่า ‘กิจกรรมทางกาย’ ที่มีการวางแผน ก็คือ ‘การออกกำลังกาย’ นั่นเอง ดังนั้น ‘การเดินทำงาน’ จะเป็นการออกกำลังกายหรือไม่นั้น ขึ้นอยู่กับว่าคนไข้กำหนดแผนทำกิจกรรมทางกายครบองค์ประกอบตามตัวย่อช่วยจำ FITT หรือไม่? ดังนี้

F – ความถี่ (frequency) เป็นจำนวนครั้ง/สัปดาห์ ยกตัวอย่าง ผมวางแผนว่าจะวิ่งรอบสวนสาธารณะใกล้บ้านหรือรอบหมู่บ้าน ซึ่งเป็นกิจกรรมแบบใช้ออกซิเจน ครั้งละ 30 นาที ดังนั้นจะต้องออกทั้งหมด 150 หารด้วย 30 = 5 ครั้ง/สัปดาห์ (ตัวเลข 150 มาจากข้อ 1.1 ข้างบน) แต่ถ้าไม่ว่างทุกวัน ก็ต้องเปลี่ยนแผนเป็นครั้งละ 50 นาที หารแล้วจึงเท่ากับ 3 ครั้ง/สัปดาห์ ซึ่งมีโอกาสประสบความสำเร็จมากกว่า เพราะอาจจะเลือกออกกำลังกายวันเว้นวัน หรือวันจันทร์-พุธ-ศุกร์ก็กำลังดี

I – ความหนัก (intensity) ตั้งแต่อ่านมาจนถึงบรรทัดนี้ (กราบ) จะเริ่มจับทางได้ว่ากิจกรรมทางกายมีความหนักทั้งหมด 3 ระดับ คือ น้อย ปานกลาง และหนัก ซึ่งมีเกณฑ์ในการแบ่งหลายเกณฑ์ด้วยกัน แต่ที่นิยมใช้มีดังตาราง

• การใช้พลังงานเมื่อเทียบกับขณะพัก (metabolic equivalent of task: MET) โดยพลังงานที่ใช้ขณะพักจะเท่ากับ 1 MET และหากใช้พลังงานในการทำกิจกรรมอยู่ระหว่าง 3-6, และมากกว่า 6  METs จะมีความหนักระดับปานกลาง และหนักตามลำดับ
• ร้อยละอัตราการเต้นของหัวใจเมื่อเทียบกับอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด (maximum heart rate: HR_max) ซึ่งคำนวณจากสูตร HR_max= 220 – อายุ (ปี) หากขณะออกกำลังกายอัตราการเต้นของหัวใจอยู่ระหว่าง 55-70% และ 70-85% ของ HR_maxจะมีความหนักระดับปานกลาง และหนักตามลำดับ ยกตัวอย่าง
  • ผมอายุ 27 ปี จะมี HR_max = 220 – 27 = 193 ครั้ง/นาที
  • หากทำกิจกรรมให้หัวใจเต้นแรง 106-133 ครั้ง/นาที (นำ 55-69% มาคูณกับ 193) จะถือว่ามีความหนักระดับปานกลาง เป็นต้น
  • แต่จะเห็นว่าวิธีนี้มีแค่อายุเพียงปัจจัยเดียวในสมการ ทั้งที่ในความจริงคนที่อายุเท่ากันไม่ได้มีสมรรถนะของหัวใจเท่ากัน โดยเฉพาะหัวใจของนักกีฬาหรือคนที่ออกกำลังกายประจำจะเต้นช้ากว่าคนทั่วไป เพราะในแต่ละครั้งที่หัวใจบีบตัวสามารถสูบฉีดเลือดออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายอย่างมีประสิทธิภาพมากกว่า จึงเป็นที่มาของการคำนวณอัตราการเต้นสำรองของหัวใจในเกณฑ์ข้อถัดไป

การเพิ่มกิจกรรมพื้นฐาน เช่น การเดินไกลขึ้น การเปลี่ยนจากการใช้ลิฟต์มาใช้บันไดแทน ก็ช่วยให้ร่างกายมีการใช้พลังงานเพิ่มขึ้นจากการเผาผลาญพลังงานพื้นฐาน

• ร้อยละของอัตราการเต้นสำรองของหัวใจ (heart rate reserve: HRR) ซึ่งเท่ากับ HR_max – อัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก (resting heart rate: RHR) แล้วนำไปคำนวณอัตราการเต้นของหัวใจเป้าหมาย (target heart rate: THR) ตามสูตรของ Karvonen คือ
  • คำนวณหา HRR = HR_max– RHR ก่อน โดย HR_max ได้มาจากสูตรข้างบน ส่วน RHR เป็นชีพจรที่จับหรือวัดได้ขณะตื่นนอนก่อนลุกขึ้นจากเตียง เช่น ผมใช้นาฬิกาที่วัดอัตราการเต้นของหัวใจตอนเช้าได้เท่ากับ 70 ดังนั้น HRR = 193 – 70 = 123 ครั้ง/นาที
  • จากตารางการทำกิจกรรมระดับปานกลางจะมีอัตราการเต้นหัวใจอยู่ที่ 40-59% ของ HRR ดังนั้นสำหรับผมจะมีช่วง %HRR อยู่ระหว่าง 50-72 ครั้ง/นาที แล้วเอาไปแทนค่าในสูตรหลัก
  • THR = RHR + %HRR จะได้อัตราการการเต้นของหัวใจที่ต้องการเท่ากับ 70 + (50 ถึง 72) = 120 ถึง 142 ครั้ง/นาที
  • โดยค่าที่ได้นี้จะเป็นอัตราการเต้นของหัวใจที่เหมาะสมกับแต่ละคน เพราะมี RHR อีกปัจจัยหนึ่งเข้ามาอยู่ในสมการด้วย เช่น นักกีฬาหรือคนที่ออกกำลังกายประจำจะมี RHR ต่ำ ทำให้มี HRR มากกว่าคนทั่วไป
• คะแนนความเหนื่อยขณะทำกิจกรรม (rates of perceived exertion: RPE) เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Borg scale เป็นการให้คะแนนความเหนื่อยจากความรู้สึกของผู้ทำกิจกรรมเองซึ่งมีค่าตั้งแต่ 6 (ไม่เหนื่อย) จนถึง 20 (เหนื่อยมากที่สุด)
• การทดสอบด้วยการพูด (talk test)  เป็นการทดสอบว่าผู้ทำกิจกรรมสามารถพูดเป็นประโยคและ/หรือร้องเพลงได้หรือไม่

สองเกณฑ์หลังนี้เป็นวิธีที่สะดวก ไม่ต้องใช้อุปกรณ์เพิ่มเติม และสามารถประยุกต์ใช้ร่วมกันได้ จึงแนะนำสำหรับผู้มีความตั้งใจที่จะออกกำลังกายทุกคน

ตารางเปรียบเทียบเกณฑ์การแบ่งความหนักของกิจกรรมทางกายแบบใช้ออกซิเจ ที่มา: www.ncbi.nlm.nih.gov

T – ระยะเวลา (time) หมายถึงเวลาที่ใช้ในการทำกิจกรรมแต่ละครั้ง โดยทั่วไปแนะนำให้ทำติดต่อกัน 30 นาที แต่ถ้าหากไม่มีเวลาหรือเหนื่อยก่อนสามารถแบ่งพักเป็นช่วงละ 10 นาทีได้ และรวมกันให้ได้อย่างน้อย 150 นาที/สัปดาห์สำหรับกิจกรรมที่มีความหนักระดับปานกลาง โดยตัวเลขนี้มีที่มาที่ไปจากงานวิจัยซึ่งพบว่ากิจกรรมทางกายจะมีประโยชน์ต่อสุขภาพก็ต่อเมื่อมีปริมาณ (volume) เท่ากับ 500-1,000 MET-minutes/สัปดาห์ (คำนวณจากการนำค่า MET ของกิจกรรมคูณด้วยระยะเวลาที่ทำกิจกรรมนั้นๆ ภายใน 1 สัปดาห์)

ดังนั้นเมื่อคิดย้อนกลับเอา 500 ตั้งหารด้วย 3 (ค่า METs ของการเดินเร็ว) เท่ากับประมาณ 150 นาทีนั่นเอง

T – ประเภท (type) ของกิจกรรม แบ่งตามวัตถุประสงค์ของการออกกำลังกายเป็น 4 ประเภทหลัก ได้แก่

• การออกกำลังกายแบบใช้ออกซิเจน (aerobic exercises) หรืออีกชื่อหนึ่งที่น่าจะคุ้นหูมากกว่าคือ ‘คาร์ดิโอ’ เพราะเป็นการออกกำลังของหัวใจและหลอดเลือด เพื่อเสริมสร้างสมรรถภาพให้กับระบบไหลเวียนโลหิตและระบบหายใจ (cardiopulmonary system) เช่น การเดินเร็ว การวิ่ง การปั่นจักรยาน การว่ายน้ำ รวมถึงการออกกำลังแบบ HIIT (high intensity interval training) ที่นิยมกันในคนที่ต้องการลดน้ำหนัก ผลที่ได้คือความอึด ทำให้ออกกำลังกายได้นานขึ้น จึงมีชื่อเรียกอีกชื่อว่าการฝึกความทนทาน (endurance exercise)
• การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength exercises) เป็นการออกกำลังของกล้ามเนื้อ เพื่อเสริมสร้างความแข็งแรง เช่น การยกเวท การลุกนั่ง การวิดพื้น การฝึกกล้ามเนื้อขาหรือสควอท (squat) ซึ่งเป็นการออกแรงต้านน้ำหนักอุปกรณ์หรือน้ำหนักของร่างกาย จึงเรียกอีกชื่อหนึ่งว่าการออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน (resistance exercises)
• การฝึกการทรงตัว (balance exercises) เป็นการออกกำลังของระบบการเคลื่อนไหวของร่างกาย ตั้งแต่การมองเห็น สมอง ระบบการรับรู้การเคลื่อนไหวของร่างกาย (proprioception) กล้ามเนื้อ และข้อต่อเพื่อพัฒนาการทรงตัวและ ทำให้การเคลื่อนไหวสมดุลขึ้น สามารถช่วยป้องกันการการล้มในผู้สูงอายุได้ เช่น การเดินต่อเท้าเป็นเส้นตรง (heel-toe walking) การฝึกไทเก๊ก
• การฝึกความยืดหยุ่น (mobility or flexibility exercises) เป็นการออกกำลังของข้อต่อ เพื่อคงระยะหรือเพิ่มองศาการเคลื่อนไหวรอบข้อ รวมถึงความยาวของกล้ามเนื้อ เช่น การยืดเหยียดร่างกาย การฝึกโยคะ

ทั้งนี้ ในแง่การออกกำลังกายเพื่อป้องกัน (สำหรับคนทั่วไป) และรักษา (สำหรับคนไข้โรคเรื้อรัง) จะแนะนำให้ออกกำลังสองประเภทแรกเป็นหลัก โดยวางแผนตามตัวย่อ FITT สรุปเป็นภาพให้ทบทวนอีกครั้ง

ภาพสรุปคำแนะนำการออกกำลังกายในผู้ใหญ่ ของสมาคมโรคหัวใจ อเมริกา

สรุป

“แล้วออกกำลังกายล่ะ” ผมถามคนไข้ถึง อ. ตัวที่ 2 คือการออกกำลังกาย ซึ่งสามารถลดความดันโลหิตได้อีก 5-8 มิลลิเมตรปรอท (5%)

“ผมก็ออกนะครับ เพราะเดินทำงานทั้งวัน” คนไข้ตอบ ผมพยักหน้าเห็นด้วยว่าเขาเข้าใจถูกบางส่วน สำหรับผมการเล่นคำระหว่าง ‘กิจกรรมทางกาย’ กับ ‘การออกกำลังกาย’ สลับกันไปมาสามารถทำได้ (จากภาพข้างบนจะเห็นว่าสมาคมฯ ก็ใช้คำว่า ‘physical activity’ ในความหมายของการออกกำลังกาย) เลยไม่มีประโยชน์ที่จะไปโต้แย้งกันที่การเลือกใช้คำ แต่น่าจะทำความเข้าใจถึงองค์ประกอบ FITT ในการออกกำลังกายมากกว่าว่าแต่ละตัวต้องมีเป้าหมายอยู่ที่เท่าไรบ้าง

“แต่ถ้าจะออกกำลังเพื่อสุขภาพ หรือรักษาโรคความดันฯ ก็ควรแยกการออกกำลังกาย ออกมาจากการออกแรงตามปกติในการทำกิจวัตร-การทำงาน เพราะในการทำงานเรามักจะออกกำลังได้ไม่ถึงความหนัก (I) และระยะเวลา (T) ที่ต้องการ ยกตัวอย่างการเดินก็ต้องไม่ใช่การเดินทอดน่อง แต่ต้องเป็นการเดินเร็วถึงจะได้ความหนักระดับปานกลาง ระยะเวลากว่าที่อัตราการเต้นของหัวใจจะเพิ่มขึ้นไปถึงระดับนั้น ก็ควรเดินเร็วให้ติดต่อกันอย่างน้อย 10 นาที และต้องรวมระยะเวลาให้ได้ 150 นาที/สัปดาห์อีก

“ทั้งนี้ทั้งนั้นการเคลื่อนไหวของร่างกายในระหว่างการทำงานย่อมได้ประโยชน์กว่าการนั่งอยู่เฉยๆ แน่นอน” ผมเสริมข้อดีของการเดินทำงานทั้งวัน