“ไม่ใช่โรคกระเพาะหรือครับ” คนไข้วัยรุ่นผู้ชายคนหนึ่งที่กำลังนั่งงอตัวบนรถเข็น เอามือข้างหนึ่งกุมท้อง คล้ายกับพยุงท้องที่ปวดระบมไว้ค้านผมว่า ‘วันนี้’ เขาน่าจะเป็นโรคกระเพาะอาหารอักเสบ หรือโรคอาหารไม่ย่อยอย่างที่เขาเคยเป็นบ่อย ‘ก่อนนี้’

ทำให้ผมนึกถึงคนไข้อีกคนที่เคยเจอ ก็มาด้วยอาการปวดท้องเหมือนกัน แต่ฝังใจว่าตัวเองต้องเป็น ‘โรคไส้ติ่งอักเสบ’ แน่ๆ ไม่ว่าผมจะอธิบายอย่างไรก็ยังยึดติดกับความคิดนี้ จนต้องเจาะเลือดเพื่อยืนยันว่าไม่ได้เป็นจริงๆ พอถามว่าทำไมจึงกังวลขนาดนั้น ก็ได้คำตอบว่า “ค้นจากกูเกิลแล้วเจอว่าเป็นอาการของไส้ติ่งอักเสบ”

กรณีหลังนี้เป็นคนไข้เมื่อประมาณ 1-2 ปีที่แล้ว ซึ่งตอนนั้นผมก็ได้แต่ส่ายหน้า เพราะบทความในอินเทอร์เน็ตมักจะมี 2 ลักษณะคือ อธิบายเฉพาะโรค เช่น โรคไส้ติ่งอักเสบ เพียง ‘โรคเดียว’ อย่างละเอียด ไม่ก็แจกแจงรายการโรคที่เป็นไปได้นับสิบโรคจาก ‘อาการ’ ที่คนสนใจ เช่น อาการปวดท้องเกิดจากโรคอะไรได้บ้าง จึงทำให้ผมรู้สึกว่าไม่ต่างจากการอ่านคำทำนายดวงชะตาตาม ‘ราศี’ ที่คนอ่านมีแนวโน้มที่จะเชื่อตามไปด้วย ไม่ว่าจะเกิดขึ้นจริงหรือไม่ก็ตาม และถ้ามีบางอาการตรงตามที่ ‘ทำนาย’ ก็จะตามมาด้วยความกังวล

ทั้งที่ความจริงแล้ว การที่หมอจะสรุปว่าคนไข้คนหนึ่งเป็นโรคอะไรสักอย่างหนึ่ง จะต้องอาศัยข้อมูลหลายแหล่งประกอบกัน ทั้งอาการ อาการแสดง รวมถึงบางโรคที่จะต้องส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยแยกโรคด้วย

“ฮะ! อะไรนะหมอ พูดใหม่ได้มั้ย” ฮ่าๆ (หัวเราะกลบเกลื่อน) ต้องขอโทษด้วยนะครับที่ใช้ศัพท์เฉพาะ ซึ่งในความเป็นจริง เวลาหมอคุยกัน เราก็ไม่ได้พูดกันอย่างนี้ เพราะคำเหล่านี้ใช้ในการเขียนรายงานส่งอาจารย์ตอนสมัยเรียน แต่ก็เป็นคำ ‘ภาษาไทย’ ที่ ‘คนนอก’ น่าจะพอเดาความหมายได้บ้าง

0. อาการและอาการแสดง

วลีแรกคือ อาการและอาการแสดง ตรงกับภาษาอังกฤษว่า “signs and symptoms” พูดคล้องจองกันติดปาก เพราะขึ้นต้นด้วยตัว s เหมือนกัน แต่จะเห็นว่าฝรั่งเอาคำว่า อาการแสดง (signs) ขึ้นก่อน แสดงว่าเขาให้ความสำคัญมากกว่า อาการ (symptoms) ทั้งนี้น่าจะเป็นเพราะอาการแสดงเป็นสิ่งที่หมอตรวจได้ หรือเรียกอีกอย่างว่า การตรวจร่างกาย เช่น การวัด ‘สัญญาณชีพ’ (แปลมาจาก vital signs ประกอบไปด้วยการวัดไข้ การวัดความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ และอัตราการหายใจ) การใช้ไม้กดลิ้นตรวจคอ การฟังหัวใจ การฟังปอด การกดท้อง ซึ่งอาการแสดงเหล่านี้สามารถชั่งตวงวัดได้ ทำให้มีความน่าเชื่อถือมากกว่า

แต่ถึงอย่างนั้น อาจารย์หลายท่านก็ให้น้ำหนักกับ ‘อาการ’ หรือ การซักประวัติ มากไม่แพ้กัน โดยเฉพาะอาจารย์อายุรแพทย์เก่งๆ แค่ซักไซ้ไล่เรียงประวัติจากคนไข้อย่างละเอียด (ละเอียดขนาดว่าอาการปวดท้องเป็นก่อนหรือหลังกินอาหาร ความรุนแรงเป็นอย่างไร ปวดเป็นๆ หายๆ หรือปวดอยู่ตลอด แต่ละครั้งที่ปวดกินเวลานานเท่าไร มักเป็นหลังจากกินอาหารที่มีไขมันเยอะหรือไม่ อาการเป็นมากตอนกลางคืนหรือเปล่า…) ก็สามารถวินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง ไม่ต่างจากนักเรียนแพทย์ที่ต้องอาศัยข้อมูลจากทุกขั้นตอนกว่าจะสรุปโรคที่คนไข้ป่วยจริงๆ ได้

คำต่อมาคือการส่งตรวจเพิ่มเติม (investigation) หมายความได้ตั้งแต่ “แล็บ”-เก็บเสมหะ เก็บปัสสาวะ เจาะเลือดส่งห้องปฏิบัติการ, “เอกซเรย์”-การส่งตรวจทางรังสีวิทยา เช่น เอกซเรย์ปอด การตรวจอัลตราซาวน์ การสแกนคอมพิวเตอร์ การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หรือกระทั่ง “หัตถการที่รุกล้ำร่างกาย (invasive procedure)” กว่านี้ เช่น การส่องกล้องเข้าไปทางปาก เพื่อตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น หากเจอแผลหรือก้อนผิดปกติก็จะตัดชิ้นเนื้อมาตรวจต่อ เป็นต้น ซึ่งแต่ละเครื่องมือที่กล่าวมาก็มีข้อจำกัดในแง่ข้อดี-ข้อเสีย ประโยชน์-ความเสี่ยงจากการทำ และข้อจำกัดในการแปรผลแตกต่างกัน

ดังนั้นก่อนที่จะตัดสินใจส่งตรวจเพิ่มเติม หมอก็ต้องมีโรคที่ ‘คิดถึง’-คาดว่าน่าจะเป็นมากที่สุด หรือ การวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis) อยู่ในใจก่อนแล้ว คือกว่าจะมาถึงจุดนี้หมอจะต้องเริ่มต้นจากการสรุปปัญหา (problem list) ของผู้ป่วย แล้วใช้ความรู้และทักษะจากการเรียนวิชาอาการวิทยาซึ่งเกี่ยวกับแนวทางการเข้าหาโรค (approach) จากอาการและอาการแสดงของคนไข้ เป็นต้นว่าอาการแบบนี้เกี่ยวข้องกับระบบอะไรบ้าง มีข้อสนับสนุนหรือขัดแย้งกันอย่างไรบ้าง และนำประสบการณ์ทำงานมาประยุกต์ใช้กับคนไข้ที่มารับการรักษาตรงหน้า คลับคล้ายคลับคลาว่ามาตรวจดวงชะตา แต่ความสามารถในการทำนายทายทักราศี (อาการ) ของหมอแม่นยำกว่า

เพื่อให้เห็นภาพกระบวนการคิดของหมอที่เริ่มต้นจากการซักประวัติ —> การตรวจร่างกาย —> การสรุปปัญหา —> การวินิจฉัยแยกโรค —> การส่งตรวจเพิ่มเติม —> การวินิจฉัยโรค

ทดลองมา ‘สิง’ ร่างผมตอนตรวจคนไข้วัยรุ่นผู้ชายที่ผมพูดถึงในตอนแรกกัน (#homestay แฮชแทกที่ไม่ได้ค่าโฆษณาแต่อย่างใด)

1. ซักประวัติกันก่อน

“วันนี้เป็นอะไรมาครับ” คำถามแรกมักจะเป็นคำถามปลายเปิดเสมอ เพื่อเปิดโอกาสให้คนไข้พูดในสิ่งที่เขาต้องการจะบอกกับหมอ และถ้าคนไข้เตรียมตัวมาดี คำแรกที่คนไข้พูดนี้มักจะเป็นอาการสำคัญ (chief complaint) ที่หมอจะนำไปเข้าหาโรคต่อได้ อย่างคนนี้ตอบว่า “ปวดมวนๆ ท้อง” ก็จะได้มุ่งความสนใจไปที่อาการปวดท้องของคนไข้ แต่เนื่องจากท้องนั้นกินพื้นที่ใหญ่มากของร่างกายและประกอบด้วยอวัยวะหลายอย่าง หมอก็จะแบ่งหน้าท้องของคนไข้เป็นตาราง 2×2 หรือ 3×3 โดยมีสะดือเป็นจุดศูนย์กลางของตาราง เพื่อช่วยระบุตำแหน่งให้เข้าใจตรงกัน และที่สำคัญ แต่ละตำแหน่งก็จะบ่งบอกถึงอวัยวะที่แตกต่างกันด้วย

ภาพการแบ่งพื้นที่ของหน้าท้อง

“ปวดตรงไหนหรอครับ” หลายคนสามารถตอบได้ในทันที เช่น ลิ้นปี่ ด้านซ้ายบน ท้องน้อย และคนไข้ก็มักจะชี้ตรงตำแหน่งที่ปวดด้วย แต่ถ้านั่งคุยกันอยู่อาจจะชี้ได้ไม่ชัดเจน ผมก็จะขอให้ใช้จุดอ้างอิงว่า “ถ้าเทียบกับตำแหน่งของสะดือ ปวดด้านบนหรือล่าง ด้านซ้ายหรือด้านขวาครับ” ทว่าคนไข้คนนี้บอกว่า “ปวดทั่วๆ ท้อง” พร้อมเอามือขวาที่กุมท้องอยู่หมุนวนรอบสะดือสื่อว่าบอกตำแหน่งได้ไม่ชัดเจน

“แล้วปวดมานานเท่าไหร่” ข้อมูลที่สำคัญอีกอย่างที่จะขาดเสียไม่ได้เลยก็คือระยะเวลาที่มีอาการ เพราะจะสามารถบอกถึงกลไกการเกิดโรคได้ อย่างถ้า “เพิ่งเป็นเมื่อเช้าครับ” หรือไม่กี่วัน ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มอาการเฉียบพลันก็จะทำให้ผม ‘คิดถึง’ โรคกลุ่มหนึ่ง เช่น อาหารเป็นพิษ โรคติดเชื้อ แต่ถ้าเป็นมาสัปดาห์หรือระดับเดือนก็จะทำให้คิดถึงโรคอีกกลุ่มหนึ่งที่ต้องใช้ระยะเวลาเกิดโรคนานกว่า เช่น โรคมะเร็ง

“คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียด้วยรึเปล่า” เป็นการถามถึงอาการอื่นที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดท้อง บางครั้งอาการร่วมเหล่านี้ก็ช่วยในการวินิจฉัยด้วย เพราะอาการปวดท้องตรงกลางยังบอกอะไรหมอไม่ได้มากนัก ซึ่งก็ได้ข้อมูลเพิ่มว่า “มีคลื่นไส้และอาเจียนเป็นเศษอาหาร” ด้วย แต่บางครั้งอาจมีประโยชน์สำหรับการจ่ายยารักษาตามอาการเท่านั้น

“มีไข้ด้วยใช่ไหม” เผอิญว่าผมรู้ตั้งแต่แรกแล้วว่าน้องคนนี้มีไข้ร่วมด้วย เพราะเวลาไปโรงพยาบาล พยาบาลคัดกรองหน้าห้องจะคอยชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง เมื่อก่อนอาจจะให้หนีบปรอทวัดไข้ เดี๋ยวนี้พัฒนาขึ้นเป็นเครื่องยิงอินฟราเรดวัดไข้แทน วัดความดันโลหิต ซึ่งสามารถจับชีพจรไปพร้อมกันได้ แล้วบันทึกลงคอมพิวเตอร์ให้ก่อนที่จะเข้าพบหมอแล้ว ผมจึงแค่ถามย้ำเท่านั้น เพื่อที่จะได้ซักรายละเอียดของไข้ต่อว่าเป็นมานานเท่าไร ซึ่งก็ได้คำตอบว่า “พร้อมๆ กับที่ปวดท้อง”

มีใครอยากรู้อยากเห็น เอ้ย! อยากทราบอะไรเพิ่มเติมไหมครับ แต่เอาเป็นว่าผมพอเท่านี้ก่อน เพราะพอจะเห็นภาพของคนไข้เบื้องต้นแล้วว่าเป็นวัยรุ่นผู้ชาย มีไข้ ปวดท้องตรงกลางมาประมาณครึ่งวัน แล้วก็มีคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย

ความจริงถ้าเป็นสมัยเรียนต้องเขียนรายงานส่ง หรืออภิปรายกับอาจารย์ ระดับความเข้มข้นของการซักประวัติจะมากกว่านี้มาก เพราะอาจารย์พร้อมที่จะ ‘ขยี้’ เราในทุกรายละเอียดจนขาวสะอาด โดยอย่างที่บอกไปว่าข้อมูลเล็กๆ น้อยๆ สามารถเป็นเบาะแสให้กับหมอได้ทั้งหมด แต่ในการทำงานจริง เราจะต้องบริหารเวลาให้เหมาะสมกับความยากง่ายของโรค และปริมาณคนไข้ที่นั่งรออยู่หน้าห้องตรวจด้วย

2. ตรวจร่างกาย

ขั้นตอนต่อไปเป็นการตรวจร่างกายซึ่งหมอจะต้องเป็นคนใช้ประสาทสัมผัสและอุปกรณ์ในการตรวจหน้าท้องของคนไข้ จึงไม่สามารถตรวจร่างกายผ่านทางหน้าจอสมาร์ตโฟนได้ ขั้นตอนนี้เลยเป็นข้อจำกัดของบทความในอินเทอร์เน็ต หรือแม้แต่การแพทย์ระยะไกล (telemedicine) ระหว่างคนไข้กับหมอที่ทำได้เพียงให้ข้อมูล หรือรับปรึกษาในเบื้องต้นเท่านั้น ผมจึงได้ขอให้คนไข้ขึ้นนอนบนเตียงในห้องตรวจ

‘ดู ฟัง คลำ เคาะ’ เป็นลำดับการตรวจท้องของหมอ เริ่มตั้งแต่ให้คนไข้นอนหงาย ใช้ผ้าคลุมตั้งแต่ส่วนของต้นขาลงไป แล้วเปิดเสื้อขึ้น ตรงนี้หากเป็นคนไข้ผู้หญิงอาจรู้สึกตะขิดตะขวงใจ แต่เป็นความจำเป็นของหมอที่จะต้อง ‘ดู’ หน้าท้องให้ครบถ้วนตั้งแต่ใต้ลิ้นปี่ลงมาจนถึงท้องน้อยว่ามีความผิดปกติ เช่น บวม ตึง หรือรอยแผลหรือไม่ และทุกครั้งก็จะมีพยาบาลผู้หญิงยืนเป็นเพื่อนอยู่ใกล้ๆ กัน

ถ้ามีอาการที่ชวนให้สงสัยเกี่ยวกับการบีบตัวของลำไส้ หมอก็จะใช้หูฟัง (stethoscopes) ทาบกับท้องเหมือนกับที่ ‘ฟัง’ ปอด แต่เชื่อว่าผู้อ่านหลายคนน่าจะไม่เคยโดนฟังท้องมาก่อน เพราะไม่ได้ช่วยวินิจฉัยโรคปวดท้องส่วนมากเท่าไรนัก พอๆ กับการ ‘เคาะ’ ที่หากไม่สงสัยตับม้ามโตหรือมีน้ำในช่องท้องก็มักจะไม่ได้ทำกัน สุดท้ายคือการ ‘คลำ’ ซึ่งสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการปวดท้องได้มากที่สุด

“ถ้ากดเจ็บตรงไหนให้บอกนะครับ” ผมคว่ำมือสองข้างประกบกันกดลงบนท้องของคนไข้จากตำแหน่งที่คาดว่าไม่ปวดก่อน โดยวนทวนเข็มนาฬิกาจากด้านซ้ายล่าง มาสิ้นสุดที่ด้านขวาล่าง ทันใดนั้นคนไข้ก็ขมวดคิ้วนิ่วหน้าด้วยความปวด “โอ้ย! เจ็บครับ”

ซึ่งนอกจากจะรับรู้ผ่านทางสีหน้าแล้ว หมอยังสามารถรับรู้ความปวดได้จากมือที่กดลงไป เพราะถ้ามีการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องต่อเนื่องมาจากอวัยวะภายในอักเสบ กล้ามเนื้อหน้าท้องจะเกร็งต้านขึ้นมาตามธรรมชาติ (involuntary guarding) เพื่อหักล้างกับแรงมือกด หากไม่แน่ใจ หมอก็สามารถยืนยันด้วยการกดมือลึกลงไปอีก แล้วปล่อยทันที

“แล้วตอนหมอปล่อยมือ เจ็บไหมครับ” ถ้าผมเป็นคนไข้ก็คงนึกขำว่าหมอถามอะไรแปลกๆ เพราะในเมื่อหมอไม่ได้กด แล้วคนไข้จะเจ็บได้อย่างไร แต่ในกรณีนี้หมอตั้งใจ ‘ยืมมือ’ อวัยะภายใน กดมันลงไปเพื่อให้เด้งขึ้นมาชนกับเยื่อบุช่องท้องโดยตรง ถ้าคนไข้บอกว่าเจ็บ (rebound tenderness) ก็แสดงว่ามีการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องจริง

ซึ่งจะไม่ขำแน่นอน

สำหรับเบาะแสที่ผมได้เพิ่มมาจากการตรวจร่างกายคือ 1. มีไข้ อุณหภูมิร่างกาย 38 องศาเซลเซียส 2. ชีพจรยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือยังไม่ขาดน้ำหรือติดเชื้อรุนแรง และ 3. กดเจ็บหน้าท้องด้านขวาล่าง ร่วมกับมีแรงเกร็งต้านจากกล้ามเนื้อหน้าท้อง แต่ไม่พบอาการปวดจากการเด้งกลับของไส้ติ่ง

พอสรุปปัญหาถึงจุดนี้ ใจผมก็เอนเอียงไปทางโรคไส้ติ่งอักเสบเกิน 75% แล้ว แต่เพื่อป้องกันความผิดพลาดจากการยึดติดกับความคิดแรก หมอก็จะต้องมีรายการโรคที่ ‘คิดถึง/นึกถึง’ ไว้ในใจเพิ่มอีก 2-3 โรคเป็นอย่างน้อย เหมือนแผน A แผน B จะได้มีทางเลือกที่ 2, 3 ให้ไปต่อได้ในกรณีที่ไม่ใช่โรคอย่างที่มั่นใจ

3. วินิจฉัยแยกโรค

ซึ่งก็คือการวินิจฉัยแยกโรคนั่นเอง ซึ่งแนวทางการเข้าหาโรคปวดท้อง (approach to abdominal pain) มักจะให้เริ่มต้นจากที่ “ตำแหน่ง” ของอาการปวดก่อน เพราะอย่างที่เกริ่นไปบ้างแล้วว่าตำแหน่งของอาการปวดสามารถบอกอวัยวะที่เป็นสาเหตุได้ ซึ่งอาการปวดตอนแรกจะเป็นอาการปวดจากอวัยวะนั้นๆ เอง แต่จะไม่มีความเฉพาะเจาะจง เพราะระบบประสาทของอวัยวะภายในครอบคลุมบริเวณกว้าง บอกได้ถึงแค่ภูมิภาคเท่านั้น ไม่สามารถลงลึกถึงรายจังหวัดได้

อย่างคนไข้คนนี้ปวดท้องตรงกลางมาก่อน (ระดับภูมิภาค) แต่เมื่อตัวโรคดำเนินไปมากขึ้น มาระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง ก็ทำให้มีอาการปวดมากที่สุดตรงด้านขวาล่าง (ระดับจังหวัด) ก็จะนึกถึงโรคที่เกี่ยวกับ 1.ไส้ติ่ง 2.ลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ 3.ท่อไต และถ้าเป็นคนไข้ผู้หญิงก็จะมีอีกอวัยวะคือ 4.รังไข่และปีกมดลูก (ระดับอำเภอ)

จากนั้นก็ต้องมาวิเคราะห์หาสาเหตุของโรค (ethiology) เช่น ความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด, การติดเชื้อ, อุบัติเหตุ, มะเร็ง เพื่อเอาสาเหตุที่ได้มานำหน้าหรือต่อท้ายอวัยวะนั้นๆ ซึ่งในคนไข้ที่มีไข้ตัวร้อนก็เกิดจากการติดเชื้อเป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นโรคที่เป็นไปได้ก็หนีไม่พ้น 1.ไส้ติ่งอักเสบ  2.ถุงยื่นของลำไส้เล็กอักเสบ  (Meckel’s diverticulitis) 3.ลำไส้ใหญ่อักเสบ 4.นิ่วที่ท่อไต 5. การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ และถ้าเป็นคนไข้ผู้หญิงก็จะมีโรค 6.อวัยวะในอุ้งเชิงกรานอักเสบ และ 7.การตั้งครรภ์นอกมดลูกด้วย

ทีนี้ผมจะลองเปรียบเทียบกับผลการค้นหาในกูเกิลตามตาราง พบว่าถ้าใช้คำค้นเพียง ‘ปวดท้อง’ ซึ่งไม่จำเพาะเจาะจงกับตำแหน่งที่ปวดก็จะเจอเว็บไซต์ที่วินิจฉัยแยกโรคหลากหลายตั้งแต่ ‘โรคกระเพาะอาหาร’ ที่มักปวดจุกตรงตำแหน่งลิ้นปี่, ‘โรคปวดท้องประจำเดือน’ ที่จะปวดท้องน้อยตรงกลาง

แต่เมื่อใช้คำค้นที่ระบุตำแหน่งให้ชัดเจนคือ ‘ปวดท้องข้างขวา’ ก็จะเจอเว็บไซต์ที่วินิจฉัยแยกโรคที่ใกล้เคียงกันมากขึ้น เพราะในบทความจะแบ่งตำแหน่งละเอียดลงไปอีกว่าเป็นด้านขวาบน-กลาง-ล่าง ยิ่งถ้ามองเฉพาะด้านขวาล่างก็แทบจะแนะนำไม่ต่างกันเลย

4. ส่งตรวจเพิ่มเติม

เนื่องจากโรคไส้ติ่งอักเสบรักษาด้วยการทำผ่าตัด ซึ่งต้องดมยาสลบ กรีดหน้าท้องลงไปในช่องท้องข้างใต้  และเย็บปิดแผล ทุกขั้นตอนมีความเสี่ยงและอาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นตามมา จึงไม่มีหมอคนไหนต้องการนำคนไข้ไปผ่าตัดฟรี (คนไข้ก็ไม่อยาก ‘ขึ้นเขียง’ ฟรีเช่นกัน) หมอเลยต้องอาศัยการส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย และตัดโรคอื่นที่อยู่ในรายการการวินิจฉัยแยกโรคออกไป

อย่างที่โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป รวมถึงโรงพยาบาลศูนย์ของรัฐ หมอจะเจาะเลือดคนไข้ไปตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count: CBC) โดยแปลผลจำนวนเม็ดเลือดขาวที่เพิ่มขึ้น และอัตราส่วนของเม็ดเลือดขาวชนิดที่เกี่ยวกับการติดเชื้อเป็นคะแนนไปบวกกับคะแนนที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย เช่น มีการย้ายตำแหน่งที่ปวดได้ 1 แต้ม มีอาการเบื่ออาหารได้อีก 1 แต้ม เรียกว่า Alvarado score (อะโวคาโด เอ้ย! อัลวาราโด สกอร์ – มุกนี้ขอเล่นหน่อย เพราะหมอก็มักเขียนผิดกันประจำ) นั่นคือเป็นเกณฑ์ที่รวมทุกขั้นตอนทั้งหมดที่ผมกล่าวมาเสียยืดยาว มาประเมินความเป็นไปได้ ยิ่งมากเท่าไร โอกาสใช่ก็ยิ่งมากเท่านั้น

สำหรับคนไข้คนนี้ได้เท่ากับ 9 จาก 10 แต้ม แสดงว่ามีโอกาสเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบสูงถึง 93%

นอกจากนี้หมอก็จะเก็บปัสสาวะของคนไข้ไปตรวจพร้อมกันด้วย เพื่อไม่ให้เสียเวลาระหว่างรอผลเลือด และจะได้ไม่ต้องมาพะวงว่าคนไข้จะเป็นโรคนิ่วในท่อไตและการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะหรือไม่ ถ้าผลตรวจปัสสาวะปกติแต่แต้ม Alvarado score ก็ก้ำกึ่ง ส่วนผลการตรวจปัสสาวะก็ปกติ หมอจะมีสองทางเลือก คือ 1. รับไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาล หากมีอาการเปลี่ยนแปลง เช่น ปวดท้องมากขึ้น พยาบาลก็จะแจ้งหมอให้มาตรวจร่างกายซ้ำอีกครั้ง และหลายครั้งอาการปวดท้องที่น่ากังวลนั้นมักจะบรรเทาลงในวันรุ่งขึ้น โดยไม่ต้องทำผ่าตัด หรือ 2. ส่งตรวจเพิ่มเติมอีก

“ฮะ! อะไรนะหมอ ยังมีการส่งตรวจเพิ่มของเพิ่มของเพิ่ม… อีกเหรอ” ใช่แล้วครับ หมอยังมีเครื่องมือช่วยในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบอีก อาจเรียกว่าเป็น ‘ท่าไม้ตาย’ เลยก็ว่าได้ เพราะมากกว่านี้ก็ต้องลงไปผ่าเปิดหน้าท้องให้เห็นกับตากันแล้ว ซึ่งก็คือ การตรวจอัลตราซาวน์และการสแกนคอมพิวเตอร์ท้องนั่นเอง โดยทั้ง 2 วิธีนี้เป็นความพยายามของหมอที่จะถ่ายภาพอวัยวะภายในท้องว่ามีอะไรที่ทำให้คนไข้ปวดท้องได้ชวนสงสัยไส้ติ่งอักเสบได้ขนาดนี้

ลองนึกภาพการตรวจอัลตราซาวน์ทารกในครรภ์ที่พอจะเห็นรายละเอียดเด็กได้ระดับหนึ่ง เช่น เห็นศีรษะครบ ปากไม่แหว่ง ช่วงลำตัวหัวใจเต้นปกติ ไม่มีผนังหน้าท้องผิดปกติ มีแขนมีขา บอกได้อีกหน่อยว่าเป็นเพศชายหรือหญิง แต่ก็ไม่เคยมีหมอคนไหนยืนยันว่าเด็กจะครบ 32 หรือไม่ และไม่มีข้อจำกัดเรื่องหน้าท้องหนา ซึ่งจะทำให้คลื่นเสียงอัลตราซาวน์ผ่านลงไปได้ไม่ดี ส่วนการสแกนคอมพิวเตอร์ก็เป็นการสร้างภาพขึ้นมาจากการใช้รังสีตัดช่องท้องทีละชั้นเหมือนขนมชั้นแล้วประกอบขึ้นมาเป็นภาพใหญ่ครอบคลุมอวัยวะภายในทั้งช่องท้อง แต่ก็มีค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง จึงนิยมทำในโรงพยาบาลเอกชน

ในขณะที่ความน่าจะเป็นโรคเมื่อตรวจพบลักษณะของไส้ติ่งอักเสบ (positive likelihood ratio) จากการตรวจอัลตราซาวน์มากกว่าการสแกนคอมพิวเตอร์คือ 10.4 และ 8.3 เท่าตามลำดับ และจะเพิ่มมากยิ่งขึ้นเป็น 36.8 เท่าหากอัลตราซาวน์โดยหมอรังสีที่เชี่ยวชาญ

กลับมาที่คนไข้คนเดิม หลังจากได้รับผลการตรวจเลือดและปัสสาวะแล้ว ผมก็ไม่ได้ส่งตรวจอะไรเพิ่มเติมอีก เมื่อค่อนข้างแน่ใจแล้วว่าน่าจะเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ ผมจึงส่งต่อคนไข้ไปปรึกษาหมอผ่าตัด ซึ่งจะเป็นคนตัดสินใจว่าจะนำคนไข้เข้าห้องผ่าตัดเลยหรือไม่ ส่วนหน้าที่ของหมอทั่วไปก็สิ้นสุดแต่เพียงเท่านี้

5. คำตอบของหมอ

“ไม่ใช่โรคกระเพาะหรอครับ” คนไข้วัยรุ่นผู้ชายคนหนึ่งที่กำลังนั่งงอตัวบนรถเข็น เอามือข้างหนึ่งกุมท้อง คล้ายกับพยุงท้องที่ปวดระบมไว้แย้งขึ้น หลังจากที่ผมแจ้งเขาไปว่า “หมอสงสัยโรคไส้ติ่งอักเสบนะครับ” เพราะเมื่อประมวลหลักฐานจากการซักประวัติ + การตรวจร่างกาย + การส่งตรวจเพิ่มเติมเข้าด้วยกันทั้งหมดแล้ว คนร้ายที่ฆ่าประเสริฐ เอ้ย! (อีกแล้ว) โรคของคนไข้จะเป็นใครไปไม่ได้นอกจากโรคนี้

 

 

แหล่งข้อมูล

Tags: , ,