80-15-5 เลข 3 ตัวนี้เป็นตัวเลขที่ปัดขึ้นลงเล็กน้อยให้จำง่ายนะครับ โดยเป็นการเปรียบเทียบในเห็นภาพว่า ถ้าประเทศจีนมีผู้ป่วยโควิด-19 จำนวน 100 คน จะมีอยู่ 80 คนที่มีอาการเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีอาการ, 15 คน จะมีอาการหนัก คือมีอาการหายใจหอบเหนื่อยจากภาวะปอดอักเสบ และอีก 5 คนจะมีอาการวิกฤติ คือมีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว หรืออวัยวะภายในหลายระบบล้มเหลวจนอาจเสียชีวิต
ถ้าเปรียบเทียบให้เห็นภาพ อาจตีเป็นเลขง่ายๆ ได้ว่า ปัจจุบันประเทศจีนมีผู้เสียชีวิตอยู่ที่ 4 คน ในขณะที่ประเทศฝั่งยุโรป เช่น อิตาลี อังกฤษ จะมีผู้เสียชีวิตมากถึง 10 คน ส่วนประเทศไทยขณะนี้อยู่ที่ 2 คน
นอกจากความรุนแรงของไวรัสสายพันธุ์ใหม่ และโรคประจำตัวของผู้ป่วยแล้ว จำนวนผู้ป่วยวิกฤติกับปริมาณผู้ป่วยที่ระบบสาธารณสุขจะรองรับได้ยังเป็นปัจจัยกำหนดผลการรักษาที่สำคัญด้วย ดังนั้นขณะนี้พวกเรายังถือว่าโชคดีกว่าประเทศอื่น แต่จะพูดว่า ‘โชค’ ก็อาจไม่ถูกต้องนัก เพราะสาเหตุที่ไทยสามารถชะลอการระบาดลงได้ก็เพราะความร่วมมือของพวกเราทุกคน #ทุกคนคือฮีโร่
แต่หลายคนคงอดสงสัยไม่ได้ว่า “ถ้าติดโควิด-19 แล้วจะต้องรักษาอย่างไร?”
80—ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ได้ป่วยรุนแรง
ผมเขียนถึงเรื่องการรักษาช้ามาก เมื่อเทียบกับเรื่องอื่นของโควิด-19 เพราะโรคนี้เป็นโรคใหม่ ยาส่วนใหญ่ยังอยู่ในขั้นของการศึกษาวิจัย แต่ก็ถูกนำมาใช้ไป ติดตามผลไปด้วย ส่วนแนวทางการรักษาของกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขก็มีการปรับปรุงบ่อยเกือบทุก 1-2 สัปดาห์ ผมจึงรอให้แนวทางนิ่งสักพักหนึ่งก่อนแล้วค่อยเขียนถึง แต่ไม่วายระหว่างที่เขียนอยู่ก็เกรงเหมือนกันว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่อย่างไร
เมื่อผู้มีอาการไข้ ร่วมกับอาการทางเดินหายใจ เช่น ไอ เจ็บคอ หายใจหอบเหนื่อย + ประวัติเสี่ยงที่ได้รับการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 แล้วผลเป็น “detectable/detected” ก็แสดงว่าติดเชื้อนี้แล้ว ผู้ป่วยก็จะถูกแยกตัวเข้าห้องความดันลบ (negative-pressure room) คือเป็นห้องที่มีเครื่องดูดอากาศอยู่ตรงหัวเตียงผู้ป่วย ทำให้ความดันภายในห้องเป็นลบ เมื่อพยาบาลเปิดห้องเข้าไป เชื้อก็จะไม่มีทางหลุดออกมาจากห้องได้
แต่ถ้ามีผู้ป่วยเกินจำนวนห้องความดันลบที่มีอยู่ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะถูกจัดอยู่ในหอผู้ป่วยเฉพาะโรค (cohort ward) คือเป็นหอผู้ป่วยธรรมดาที่มีแต่ผู้ป่วยโควิด-19 เท่านั้น ไม่อยู่ปะปนกับผู้ป่วยโรคอื่นและมีอากาศถ่ายเทสะดวก (ไม่ถึงขั้นเป็นความดับลบ) ยกเว้นผู้ป่วยที่ต้องพ่นยา ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR) ซึ่งอาจทำให้เชื้อแพร่กระจายในอากาศได้จะถูกย้ายเข้าห้องความดันลบก่อนทำหัตถการเหล่านี้
เมื่อถูกแยกออกจากผู้อื่น ความวิตกกังวลจะเริ่มเข้ามาแทนที่ แต่อย่างที่ผมพูดถึงตัวเลข 80-15-5 ไป ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ได้ป่วยรุนแรง สามารถหายได้เองโดยไม่จำเป็นต้องรับประทานยา (ยกเว้นยารักษาตามอาการ) อย่างไรก็ตามตามแนวทางปัจจุบัน ผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อย และไม่มีภาวะเสี่ยงหรือโรคร่วมที่สำคัญจะได้รับยาสูตรผสม 2 ชนิด คือ ยาที่ต้านมาลาเรีย กับยาต้านไวรัสเอชไอวี (HIV) นาน 5 วัน
15—ผู้ป่วยส่วนหนึ่งต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
ผู้ป่วยบางส่วนมีโอกาสป่วยรุนแรง เพราะมีปัจจัยเสี่ยงหรือโรคร่วมที่สำคัญ ได้แก่ อายุมากกว่า 60 ปี, โรคถุงลมโป่งพอง หรือโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ, โรคไตเรื้อรัง, โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหัวใจแต่กำเนิด, โรคหลอดเลือดสมอง, เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้, ภาวะอ้วน (BMI ≥35 กก./ตร.ม.), ตับแข็ง และภูมิคุ้มกันต่ำ ถึงแม้จะมีอาการไม่มาก เอกซเรย์ปอดยังปกติอยู่จะได้รับยาสูตรผสม 2 ชนิด + ยาชนิดที่ 3 คือยาต้านแบคทีเรียชนิดหนึ่ง นาน 5 วัน
5—ผู้ป่วยส่วนน้อยมีภาวะวิกฤติ
ผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบ หรือถ้าเอกซเรย์ปอดยังปกติ แต่มีอาการเข้าได้กับภาวะปอดอักเสบ และออกซิเจนในเลือดต่ำกว่า 95% ก็จะได้รับยาสูตรผสม 2 ชนิด นาน 10 วัน + ยาฟาวิพิราเวียร์ (Favipiravir) นาน 5-10 วัน หลายคนอาจเคยได้ยินชื่อการค้าว่า Avigan ซึ่งยาตัวนี้ผลิตที่ประเทศญี่ปุ่นเพื่อนำมาใช้รักษาไวรัสไข้หวัดใหญ่ แต่เมื่อประเทศจีนนำมาใช้ช่วงที่มีการระบาด กลับพบว่าน่าจะสามารถใช้รักษาโควิด-19 ได้ด้วย
ส่วนยาต้านแบคทีเรียชนิดหนึ่ง แพทย์ก็สามารถพิจารณาให้เพิ่มเป็นขนานที่ 4 ได้ ซึ่งในเมื่อยังไม่มียาตัวใดที่มีงานวิจัยรองรับว่าสามารถใช้รักษาเป็นยาเดี่ยว เหมือนยาโอเซลทามิเวียร์ (Oseltamivir) ที่ใช้รักษาโรคไข้หวัดใหญ่ได้ ดังนั้นในผู้ที่มีอาการหนัก วันแรกจะต้องกินยาอย่างน้อย (3×2)+(2×2)+(8×2) = 26 เม็ด ส่วนวันต่อมาจะกินทั้งหมด (2×2)+(2×2)+(3×2) = 14 เม็ดจนครบ 5-10 วัน แทบจะกินกันจนอาเจียนเลย (ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ก็คือคลื่นไส้อาเจียน)
สำหรับผู้ป่วยวิกฤติส่วนใหญ่จะต้องถูกใส่ท่อช่วยหายใจ แล้วได้รับยาสลบเพื่อลดอาการเหนื่อย และหายใจตามเครื่องช่วยหายใจ (ventilator) แต่ถ้าหากปอดยังไม่สามารถแลกเปลี่ยนออกซิเจนได้อีก เพราะไวรัสชนิดนี้ทำให้เกิดภาวะปอดอักเสบรุนแรง แพทย์ก็จะใช้เครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (ECMO; Extracorporeal Membrane Oxygenation) จนกว่าร่างกายจะฟื้นฟูปอดขึ้นมา
ยิ่งพูดถึงยิ่งน่าวิตกกังวลไปเสียอีก แต่ก็เพื่อให้เห็นภาพรวมของการรักษา และผมจะขอกลับไปที่ตัวเลข 3 ตัวเดิมคือ 80-15-5 ซึ่งตัวเลขในอิตาลีที่มีจำนวนผู้เสียชีวิตมากเป็นอันดับต้นของโลกก็เป็นเช่นนี้เช่นกัน และถ้าแยกตามกลุ่มอายุจะพบว่าผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 50 ปี โอกาสป่วยแล้วเสียชีวิตจะน้อยกว่า 1% ในขณะที่ถ้าอายุมากขึ้นก็จะมีโอกาสเสียชีวิตมากขึ้น และสูงได้ถึง 1 ใน 3 ในช่วงอายุ 80-89 ปี
ภาพตำแหน่งที่ยาแต่ละตัวออกฤทธิ์ (ดัดแปลงจาก: Science)
ยาแต่ละตัวออกฤทธิ์ที่ตำแหน่งใด
จากภาพไวรัสจะมีขั้นตอนตั้งแต่ก่อนเข้าเซลล์ เพิ่มจำนวนจนกระทั่งออกจากเซลล์ทั้งหมด 6 ขั้นตอน โดยขั้นตอนที่ 1a เป็นการจับระหว่างไวรัสกับผิวเซลล์ (fusion) ภูมิคุ้มกันในน้ำเหลืองจากผู้ป่วยที่หายแล้ว (convalescent plasma) จะออกฤทธิ์ในส่วนนี้ ต่อมาขั้นตอนที่ 1b ยาต้านมาลาเรียจะออกฤทธิ์ยับยั้งการรับไวรัสเข้ามาในเซลล์ (endocytosis) ต่อมาขั้นตอนที่ 3 การย่อยสลายโปรตีน (proteolysis) ยาต้านไวรัสเอชไอวีจะออกฤทธิ์ตรงนี้
ส่วนยาฟาวิพิราเวียร์พระเอกในช่วงนี้ หรือเรมเดซิเวียร์ (Redesivir) พระรองอีกตัวหนึ่งจะออกฤทธิ์ยับยั้งขั้นตอนที่ 4 คือการจำลองสารพันธุกรรมของไวรัส (translation and RNA replication) ซึ่งยาจะไปหยุดการทำงานของ RNA polymerase ซึ่งเปรียบเสมือนโรงงานที่ตั้งของสายพานการผลิตไวรัส ทำให้ไวรัสไม่สามารถสร้างชิ้นส่วนที่สำคัญได้ ซึ่งการใช้ยาสูตรผสมก็เพื่อจะหยุดยั้งทุกขั้นตอนของการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนของไวรัสนั่นเอง
98—ผู้ป่วยหายกลับบ้าน
ผู้ป่วยทุกรายจะต้องพักสังเกตอาการโรงพยาบาลอย่างน้อย 2-7 วัน แต่ถ้าหากมีอาการรุนแรงอาจนานกว่านั้น ซึ่งในจีนผู้ป่วยส่วนใหญ่จะนอนโรงพยาบาลประมาณ 3 สัปดาห์ (ที่ต้องอ้างประเทศจีนบ่อย เพราะเป็นประเทศแรกที่มีการระบาดของโควิด-19 ซึ่งมีการตีพิมพ์งานวิจัยออกมาจำนวนมาก) หากอาการดีขึ้นจะถูกย้ายไปพักที่โรงพยาบาลสนาม (designated hospital) หรือโรงแรมพยาบาล (hospitel) ขึ้นกับนโยบายของแต่ละจังหวัด
อย่างน้อย ‘14 วัน’ นับจากวันเริ่มป่วย
โดยไม่ต้องเก็บตัวอย่างส่งตรวจหาเชื้อซ้ำอีกก่อนกลับบ้าน
ทั้งนี้เพราะมีงานวิจัยพบว่าถึงแม้จะตรวจพบสารพันธุกรรมของเชื้อได้เป็นเวลานาน เหมือนกรณีของคุณแมทธิว-ลิเดีย แต่จะเป็นเพียงเศษเชื้อที่ตายแล้ว คือไม่สามารถเพาะเลี้ยงได้แล้วหลังจากวันที่ 8 นับจากวันที่มีอาการเป็นต้นไป ซึ่งก็หมายถึงว่าผู้ป่วยจะไม่แพร่เชื้อแล้ว ส่วนแนวทางของไทยหลังจากกลับไปที่บ้าน ผู้ป่วยจะต้องแยกตัวพักฟื้นต่ออีกจนครบ ‘1 เดือน’ นับจากวันเริ่มป่วย เพื่อให้มั่นใจว่าจะไม่แพร่เชื้ออย่างแน่นอน
หากต้องปฏิบัติตามแนวทางนี้ ผู้ป่วยจะลาป่วยเป็นระยะเวลา 1 เดือนเต็ม ซึ่งถ้าเป็นข้าราชการอาจได้รับผลกระทบไม่มาก แต่ถ้าเป็นพนักงานบริษัทหรือลูกจ้างรายวันก็อาจต้องเปลี่ยนงานหรือไม่มีรายได้ในช่วงที่เขาต้องรับผิดชอบต่อชุมชน/สังคม #อยู่บ้านหยุดเชื้อเพื่อชาติ กรณีนี้ชาติจะต้องมีการช่วยเหลือเยียวยาหรือไม่ หรือถ้ามีงานวิจัยใหม่เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยในอนาคต แนวทางนี้ก็ต้องมีการปรับเปลี่ยนอีกครั้ง
