น้ำหนักตัวก็เหมือนกับเงินในกระเป๋าสตางค์

หมอในโรงพยาบาลที่ผมทำงานอยู่ต้องผลัดเปลี่ยนกันออกตรวจตามแผนกต่างๆ รอบละครึ่งเดือน ทำให้ 1 ปีถูกแบ่งออกเป็น 24 รอบ หมุนเวียนกันไปตามแผนกห้องตรวจโรคทั่วไป ห้องตรวจโรคเรื้อรัง ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (หรืออีกชื่อหนึ่งว่าสถานีอนามัย) แต่เมื่อนับรวมกันแล้ว ผมได้ออกตรวจคนไข้โรคเรื้อรัง ซึ่งก็คือคนไข้โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง รวมถึงโรคหัวใจและหลอดเลือดถึง 5 เดือนด้วยกัน ทำให้ผมได้ฝึกทักษะในการสื่อสารกับคนไข้กลุ่มนี้อย่างมากเลยก็ว่าได้

น้ำหนักขึ้น!

เท่าที่มีคนไข้จากต่างโรงพยาบาลมาขอรับยาเดิมบ้าง จะสังเกตว่าสมุดประจำตัวคนไข้โรคเรื้อรังของแต่ละโรงพยาบาลมีความแตกต่างกัน ทั้งขนาดสมุดและรูปแบบการจดบันทึก สำหรับโรงพยาบาลของผมมีขนาดกะทัดรัด พกใส่กระเป๋าหิ้วของคนไข้ได้สะดวก เมื่อเปิดกางออกมาก็จะมีขนาดเท่ากับครึ่งหนึ่งของกระดาษ A4 มีตารางเต็มสองหน้าสำหรับบันทึกค่าตัวเลขที่วัดได้จากคนไข้ในแต่ละครั้งที่มาตรวจตามนัด

เมื่อกวาดสายตาจากซ้ายไปขวา สายตาของผมจะสะดุดกับ ‘น้ำหนัก’ ของคนไข้เป็นอย่างแรก เพราะช่องสำหรับจดจะอยู่ในคอลัมน์ที่ 2 ถัดจาก ‘วันที่’ ซึ่งต้องระบุเป็นจุดอ้างอิงของเวลาอยู่แล้ว

ผมเลื่อนสายตาย้อนขึ้นไปหาช่วงเดือนเดียวกันหรือใกล้เคียงกันของปีก่อน ถ้าคนไข้มาโรงพยาบาลบ่อยก็อาจต้องพลิกย้อนกลับไปหาอีกหน้าว่าตอนนั้นน้ำหนักของคนไข้เป็นเท่าไร หักลบกับน้ำหนักปัจจุบัน เพื่อหาความเปลี่ยนแปลงใน 1 ปีที่ผ่านมา (น่าจะได้อารมณ์ขึ้นปีใหม่ทุกครั้งที่มาหาหมออยู่บ้าง) คนไข้บางคนมักจะเปรียบเทียบน้ำหนักกับนัดครั้งที่แล้วเท่านั้น ซึ่งบางครั้งมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย แต่เมื่อสะสมตลอดทั้งปีก็จะสังเกตเห็นความเปลี่ยนแปลงได้ชัดเจนขึ้น

ถ้ามีความเปลี่ยนแปลงเยอะ ผมก็จะถามความเห็นคนไข้ก่อน เป็นต้นว่า “พอใจมากน้อยแค่ไหน” หรือ “คิดว่าเกิดจากสาเหตุอะไร”

หากคนไข้กำลังลดน้ำหนักอยู่หรือเคยคิดจะลดน้ำหนักก็จะสารภาพตอนนี้

ส่วนถ้าน้ำหนักลดลงเยอะ ก็ต้องถามคนไข้เช่นกันว่าเป็นเพราะ “ตั้งใจลดน้ำหนักรึเปล่า” ไม่เช่นนั้นก็อาจเป็นความผิดปกติจากโรคบางอย่างได้

น้ำหนักที่เหมาะสม

“แล้วรู้มั้ยว่าตัวเองควรหนักเท่าไหร่ดี” ถ้าคนไข้ยังยิ้มแหยไม่ตอบ หรือไม่มั่นใจว่าน้ำหนักที่เกินหรือเพิ่มขึ้นมานั้นมากน้อยอย่างไร ผมก็จะหาจุดตั้งต้นให้คนไข้ใช้เปรียบเทียบกับน้ำหนักในปัจจุบัน

ตอนเริ่มแนะนำคนไข้แรกๆ ผมเคยทำตารางน้ำหนักตัว แบ่งคอลัมน์ออกเป็นกลุ่มน้ำหนักปกติ, ท้วม (pre-obese), อ้วนระดับ 1, และอ้วนระดับ 2 ตามดัชนีมวลกาย (BMI) และแบ่งแถวเป็นส่วนสูงตั้งแต่ 150, 155, 160, … จนถึง 180 เซนติเมตร พิมพ์ลงกระดาษไว้หยิบขึ้นมาชี้ให้คนไข้ดู (ตารางที่ 1) โดยจะเทียบจากส่วนสูง ซึ่งคงที่แล้วในผู้ใหญ่ เลื่อนไปหาค่าน้ำหนักของคนไข้ก็จะทำให้รู้ว่าตอนนี้จัดอยู่ในช่วงไหน และเลื่อนกลับมาดูน้ำหนักที่เหมาะสมได้

แต่ระยะหลังผมรู้สึกว่าขั้นตอนนี้ค่อนข้างเสียเวลา จึงหยิบยืมดัชนีโบรคา (Broca’s index) มาใช้ ซึ่งถึงแม้จะล้าสมัยกว่า BMI แต่ก็คำนวณค่อนข้างสะดวก คือ น้ำหนักที่เหมาะสม (กก.) = ส่วนสูง (ซม.) – 100

เช่น ผมสูง 170 ซม. ก็ควรหนัก 170-100 = 70 กก. ซึ่งไม่ต้องกดเครื่องคิดเลขเลยด้วยซ้ำ

และสามารถบอกให้คนไข้จำง่ายๆ ว่า ‘เลขท้าย 2 ตัว’ ของส่วนสูงนั่นเอง (ไม่ได้ใบ้หวยนะครับ)

เมื่อนำไปเทียบกับเกณฑ์ของ BMI แล้ว น้ำหนักที่ได้ส่วนใหญ่จะตกอยู่ในกลุ่ม “ท้วม” หรือน้ำหนักเกินแต่ยังไม่ถึงขั้นเป็นโรคอ้วน โดยในความคิดของผม สำหรับผู้ใหญ่วัยกลางคนหรือผู้สูงอายุก็ถือว่าเป็นทางสายกลาง กำลังพอดิบพอดี

เพราะหลายครั้งที่ผมยึดน้ำหนักตามตารางในตอนแรกแล้ว พอคนไข้เห็นตัวเลขน้ำหนักที่ปกติก็ถึงขั้นถอดใจ เนื่องจากเป็นไปไม่ได้ที่ตัวเองจะลดน้ำหนักลงไปถึงขั้นนั้น เช่น อย่างผมก็ควรหนักประมาณ 60 ไม่เกิน 65 กก. เป็นต้น

หลักการควบคุมน้ำหนัก

พอคนไข้เริ่มมีทีท่าสนใจอยากควบคุมน้ำหนัก ผมก็เห็นลู่ทางในการสอนหลักการควบคุมน้ำหนักต่อ แรกเริ่มเดิมทีผมใช้การ ‘เลคเชอร์’ คนไข้แบบเดียวกับที่เคยได้รับการสอนมาสมัยยังเป็นนิสิตแพทย์ กล่าวคือ น้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นหรือลดลงจะขึ้นอยู่กับกระดานหกพลังงาน พร้อมกับพลิกด้านหลังกระดาษบัตรคิวมาวาดไม้กระดกลงไปจริงๆ ให้เห็นภาพ

ขีดเส้นตรงขึ้นมา 1 เส้น แล้ววาดรูปสามเหลี่ยมไว้ใต้เส้นตรงกลาง

ฝั่งซ้ายวาดวงกลมแทนก้อนพลังงานที่ได้รับ ‘เข้า’ ไปในร่างกาย ส่วนฝั่งขวาเป็นวงกลมพลังงานอีกก้อนที่ร่างกายใช้ ‘ออก’ มา (ภาพที่ 1)

“ทีนี้ก็เหมือนเล่นไม้กระดกตอนเด็กเลย กระดานหกจะขนานกับพื้นก็ต่อเมื่อน้ำหนักของแต่ละฝั่งเท่ากัน เมื่อควบคุมพลังงานทั้ง 2 ฝั่งให้สมดุลกัน น้ำหนักเราก็จะเท่าเดิม”

“แต่ถ้าเมื่อใดเราได้รับพลังงานมากกว่าที่ใช้ไป” ผมวาดวงกลมทับซ้อนกับวงเดิม โดยวาดให้ฝั่งซ้ายใหญ่ขึ้น และวงกลมฝั่งขวาเล็กลง “อย่างนี้ไปทุกวันๆ พลังงานก็จะสะสม ทำให้น้ำหนักตัวของเราเพิ่มขึ้น”

“ตรงกันข้ามถ้าเมื่อใดเราใช้พลังงานมากกว่าพลังงานที่ได้รับ” ผมวาดวงกลมใหม่สลับกับเมื่อสักครู่ “เราก็จะสามารถลดน้ำหนักได้ เพราะไม่เหลือพลังงานตกค้าง” ซึ่งพอต้องวาดอย่างนี้บ่อยครั้งเข้า ก็รู้สึกเสียเวลา—จะเห็นว่าเวลาในห้องตรวจโรคเรื้อรังเป็นเงินเป็นทองมาก ถ้าใครเคยอ่านบทความเกี่ยวกับโรคเรื้อรังของผมมาก่อนหน้านี้ จะได้ยินผมบ่นทุกครั้งว่าแต่ละวันมีคนไข้นัดมาค่อนข้างเยอะ พอมีช่วงว่าง ผมเลยวาดรูปไม้กระดกนี้เตรียมไว้ในกูเกิลสไลด์ (Slides) พอต้องสอนคนไข้ทีหนึ่งก็เข้ากูเกิลไดรฟ์เปิดไฟล์ขึ้นมาประกอบ

น้ำหนักตัว=เงินในกระเป๋าสตางค์

เหมือนวิธีการนี้จะไปได้ดี แต่ผมกลับรู้สึกไม่ค่อยดี นอกจากผมจะต้องมาวาดรูปหรือคลิกเปิดรูปประกอบการสอนแล้ว คนไข้เหมือนจะพยายามทำสีหน้าเข้าใจมากกว่าที่พอฟังแล้วก็ ‘เก็ต’ ในทันทีเลย ผมจึงต้องกลับมานั่งคิดหาคำพูดใหม่ในการแนะนำหลักการควบคุมน้ำหนัก ซึ่งก็คงจะต้องเชื่อมโยงกับสิ่งที่คนไข้คุ้นเคยกว่าไม้กระดก

“คืออย่างนี้ น้ำหนักของคนไข้ก็เหมือนเงินในกระเป๋าตังค์” น่าจะมีอยู่ช่วงหนึ่งที่กระเป๋าสตางค์ของผมแน่นไปด้วยแบงก์ (แน่นอนว่าเป็นใบละ 20 บาทและสลิปเงินร้านค้าสะดวกซื้อ) จนทำให้มันดูอ้วนกว่าเดิม เลยฉุกคิดว่าน่าจะเอามาเปรียบเป็นน้ำหนักตัวของเราได้

ตั้งแต่นั้นมาผมก็อธิบายให้คนไข้ฟังอย่างนี้ตลอด โดยพลังงานที่ร่างกายรับเข้าไปก็เหมือนกับรายรับ—หยิบเงินใส่กระเป๋าฯ ซึ่งคนปกติจะได้รับจากการกินอาหารและเครื่องดื่มทางปากเพียงช่องทางเดียว ยิ่งรับมากเท่าไร กระเป๋าสตางค์ก็ยิ่งตุงเพิ่มมากเท่านั้น

ส่วนพลังงานที่ร่างกายใช้ออกมาก็เหมือนกับรายจ่าย—หยิบเงินออกจากกระเป๋าฯ ซึ่งประกอบด้วย “รายจ่ายประจำ” เช่น ค่าข้าว ค่าน้ำ ค่าไฟ เทียบเท่าพลังงานพื้นฐาน (basal metabolic rate) ที่แต่ละอวัยวะใช้ในการทำงาน อย่างเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจก็ต้องการใช้พลังงานในการบีบตัวของหัวใจ กับพลังงานอีกแบบที่เราใช้ในการประกอบกิจวัตรเหมือนเดิมทุกวัน ไม่ว่าจะเป็นการแปรงฟัน การนั่งกินข้าว ก็ล้วนแล้วแต่ต้องใช้พลังงงาน

และรายจ่ายอีกประเภทคือ “รายจ่ายชั่วคราว” ที่เพิ่มเติมขึ้นมาในแต่ละวัน เช่น ค่าของใช้ ค่าท่องเที่ยว ค่าสันทนาการ ก็เทียบได้กับการเพิ่มกิจกรรมทางกาย อาทิ การเดินขึ้นบันไดแทนการใช้ลิฟต์ การปั่นจักรยานไปทำงาน และที่สำคัญที่สุดคือการออกกำลังกายความหนักระดับปานกลางขึ้นไป ซึ่งถ้าทำสม่ำเสมอวันละ 30 นาที จำนวน 5 ครั้ง/สัปดาห์ ก็อาจกลายเป็นรายจ่ายประจำก็ได้

เสร็จแล้วนำรายจ่ายทั้งหมดมาหักลบกับรายรับ ก็เป็นเงินคงเหลือ ซึ่งสะสมเป็นน้ำหนักตัว

ข้อเสียอย่างเดียวของหลักการควบคุมน้ำหนักในแง่นี้ คือความขัดแย้งกับการหลักการออมเงินที่คุ้นเคย เพราะถ้าอยากลดน้ำหนัก ก็จะต้องสุรุ่ยสุร่ายให้มากที่สุด

“ถ้าอยากให้เงินในกระเป๋าน้อยลงต้องทำยังไง น้ำหนักก็เป็นอย่างนั้น” ผมขยายความแล้วให้คนไข้นึกภาพตาม “รายรับต้องน้อยลง และรายจ่ายต้องเยอะขึ้น” ในความหมายที่ว่าลดปริมาณอาหารที่กิน และเพิ่มการขยับร่างกาย หรือจะออกกำลังกายจนยิ่งเป็นหนี้หัวโต ก็ยิ่งดี

แค่หลักการยังไม่พอ

“ป้าก็ไม่ได้กินอะไรเยอะนะ” เวลาคุยเรื่องน้ำหนักตัวขึ้น คนไข้มักจะ ‘ออกตัว’ ปฏิเสธก่อนว่าควบคุมอาหารมาแล้ว กินน้อยบ้าง ไม่ค่อยได้กินอะไรเลยบ้าง ซึ่งก็เป็นไปได้หลายสาเหตุ เป็นต้นว่ากลัวหมอหรือพยาบาลจะตำหนิ กินเยอะโดยไม่รู้ตัว หรือกินน้อยจริงๆ อยู่แล้ว ดังนั้นผมจะขอให้คนไข้ลงรายละเอียดของอาหารแต่ละมื้อให้ฟัง

“ป้าช่วยเล่าหน่อยว่าเมื่อวานกินอะไรมาบ้าง เอาตั้งแต่เช้าเลย” บางคนกินกาแฟใส่น้ำตาลก่อนกินข้าวเช้า บางคนกินขนม บางคนกินเป็นมื้อแต่ก็ตักข้าวมาเยอะ บางคนกินกล้วยสุกเพิ่มมาอีก บางคนกินผักแทนเนื้อสัตว์ แต่ก็เลือกเป็นผักที่เป็นหัวหรือฝักเกือบทุกมื้อ เช่น ฟักทอง ข้าวโพดอ่อน มะเขือยาว ซึ่งให้พลังงานมากกว่าผักที่เป็นใบ

ถึงแม้จะเสียเวลาไปบ้าง แต่ผมกลับเห็นว่าคุ้มค่า เพราะการถามเช่นนี้ก็เหมือนกับที่ช่างตัดเสื้อวัดตัว ทีละส่วนๆ เสื้อที่ออกมาก็จะพอดีตัวกับคนไข้ ในขณะที่ถ้าผมแนะนำเพียงแค่หลักการว่า “ต้องลดอาหารนะ” หรือถ้าเป็นกระเป๋าสตางค์ของผมก็คือ “รายรับต้องน้อยลง” คนไข้ก็อาจไม่แน่ใจว่าตนต้องไปลดตรงไหนบ้าง

เสื้อก็อาจหลวมไป

โดยสรุป การทำงานของผมในปี 2561 นี้ ผมพยายามเข้าอกเข้าใจคนไข้กลุ่มโรคเรื้อรังมากขึ้น ซึ่งถ้านับเป็นญาติก็คือลุงป้าน้าอา หรือปู่ย่าตายายของผมเอง การพูดคุยซักถามชีวิตความเป็นอยู่ของคนไข้ทำให้ผมรู้สึกว่าการปรับยาที่เรียนมาเป็นเรื่องง่าย แต่การโน้มน้าวให้แต่ละคนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นเรื่องยาก แต่ก็ท้าทายในเวลาเดียวกัน นำมาสู่การพัฒนาคำพูดหรือวิธีการแนะนำที่เหมาะสมกับคนไข้ของผมเอง