5 ความเข้าใจผิดที่ทำให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมาโรงพยาบาลช้ากว่าที่ควรจะเป็น

“…ระหว่างเดินจากหน้าเซตมาถึงมอนิเตอร์ พ่อบอกว่ารู้สึกหน้าชา แต่คิดว่าพ่อล้อเล่น แล้วพ่อก็บอกว่าแขนเริ่มชา และไม่นานพ่อก็บอกว่า จะไปแล้วนะ แล้วก็ร่วงลงไปเลย… ก่อนหน้านี้พ่อมีความดันสูง ทำงานหนักมาก และไม่พักผ่อน แต่ไม่ยอมไปหาหมอ…” ญาติของคุณอ๊อฟ-พงษ์พัฒน์ วชิรบรรจงเล่าถึงเหตุการณ์ในวันที่ดารารุ่นใหญ่วูบกลางกองถ่ายละครเมื่อ 16 ส.ค. ที่ผ่านมา และถูกนำส่งโรงพยาบาลในทันที ฟังจากคำพูดของคนใกล้ชิดแล้ว ผมไม่แน่ใจว่า ถ้าคุณอ๊อฟมีอาการเพียงแค่ชาหน้าและแขนขาเพียงอย่างเดียว ตัวเขาเองจะยอมไปโรงพยาบาล หรือจะได้รับการนำส่งโรงพยาบาลในทันเวลาหรือไม่

เพราะผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหลายคนมาโรงพยาบาลช้ากว่าที่ควรจะเป็น

“หมอคะ มีเคส stroke fast track ที่ ER ค่ะ” สมัยขึ้นเรียนชั้นคลินิก ผมประจำที่หอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke unit) เป็นหอผู้ป่วยแรก จำได้ว่าประโยคบอกเล่าไม่สั้นไม่ยาวของพี่พยาบาลนี้สร้างความตื่นเต้นให้กับนักเรียนแพทย์อย่างผมอยู่ไม่น้อย เพราะแพทย์ที่รับทราบประโยคนี้จะต้องรีบเร่งทำงานแข่งกับเวลา ซึ่งสำหรับน้องเล็กสุดในทีมที่ยังทำอะไรไม่เป็นเลย การมีคนไข้ทางด่วน (fast track) ก็กลับกลายเป็นเรื่องท้าทายเสียอีกที่จะได้ผละจากงานทุกอย่างที่กำลังทำอยู่ ใครที่อยู่ใกล้กับถุงอุปกรณ์ตรวจร่างกายทางระบบประสาทมากที่สุดจะต้องไปหยิบถุงมา แล้ววิ่งตามกันเป็นพรวนไปที่ลิฟต์ นำทีมโดยพี่แพทย์ที่มาเรียนต่อเฉพาะทางอายุรกรรมชั้นปีที่ 3 เพื่อลงไปตรวจคนไข้ที่ห้องฉุกเฉินให้เร็วที่สุด

3-4.5 ชั่วโมงนับตั้งแต่คนไข้มีอาการ เป็นเวลาที่เราต้องเอาชนะ หรือที่อาจารย์อายุรแพทย์ประสาทวิทยาท่านหนึ่งเรียกว่า “270 นาทีชีวิต” เพราะหากป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบจริง อาการที่เป็นไม่น้อยหรือไม่มากเกินไป และมาโรงพยาบาลทันภายในเวลาที่ว่านี้ แพทย์ก็จะสามารถพิจารณาให้ยาสลายลิ่มเลือดได้

“ยาที่ว่านี้เหมือนยาดราโน่” ผมชอบคำเปรียบเปรยที่พี่แพทย์หัวหน้าทีมคนหนึ่งใช้อธิบายญาติคนไข้ “เวลาท่ออ่างล้างจานที่บ้านตันต้องใช้ยาดราโน่ล้างท่อใช่มั้ย ตอนนี้หลอดเลือดสมองคนไข้ตีบอยู่ ก็ต้องใช้ยาไปสลายลิ่มเลือดที่อุดตันอยู่เหมือนกัน”

แต่ถ้ามาโรงพยาบาลช้ากว่านี้การให้ยาจะไม่มีประโยชน์ และอาจเกิดโทษ เช่น เลือดออกในเนื้อสมอง แทน

ซึ่งจะต้องเผื่อเวลาไว้สำหรับพยาบาลคัดกรอง แพทย์ประจำห้องฉุกเฉินซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว “activate (แจ้งทีมรักษา) stroke fast track” พนักงานเปลเข็นคนไข้ไปที่ห้องเอ็กซเรย์ เจ้าหน้าที่แผนกรังสีทำการสแกนคอมพิวเตอร์สมอง แพทย์ที่มาเรียนต่อเฉพาะทางอายุรกรรมโทรปรึกษากับอาจารย์ว่าจะพิจารณาให้ยาฯ หรือไม่ กว่าพยาบาลจะเตรียมอุปกรณ์ และฉีดยาฯ รวมทั้งหมดน่าจะกินเวลาไม่น้อยกว่า 30 นาที

“เวลาท่ออ่างล้างจานที่บ้านตันต้องใช้ยาดราโน่ล้างท่อใช่มั้ย ตอนนี้หลอดเลือดสมองคนไข้ตีบอยู่ ก็ต้องใช้ยาไปสลายลิ่มเลือดที่อุดตันอยู่เหมือนกัน”

  ยิ่งถ้าอาศัยอยู่ในอำเภอห่างไกลก็ยิ่งต้องเผื่อเวลาสำหรับการเดินทางส่งต่อไปยังโรงพยาบาลจังหวัดอีก ยกตัวอย่างโรงพยาบาลที่ผมเคยไปทำงานช่วงสั้นๆ ตอนใช้ทุนตอนปีแรกที่ จ.กาญจนบุรี ต้องใช้เวลาเดินทางเร็วที่สุด (เหยียบมิดเท้า) ประมาณ 1 ชั่วโมง รวมกับเวลาขั้นตอนต่างๆ ในโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลจังหวัดอีกแห่งละ 30 นาที หักลบแล้วเหลือเวลาเพียง 2 ชั่วโมงกว่าๆ เท่านั้นที่จะต้องมาให้ทัน

มีการศึกษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันในโรงพยาบาลทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 4 แห่ง ได้แก่ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โรงพยาบาลบุรีรัมย์ โรงพยาบาลชัยภูมิ และโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น พบว่าระยะเวลาการมารับการรักษาเฉลี่ย 301.23 นาที หรือประมาณ 5 ชั่วโมงผ่านไปแล้วกว่าจะมาถึงโรงพยาบาล

ไม่ต่างจากในกรุงเทพฯ ที่มีการศึกษาในโรงพยาบาล 3 แห่ง ได้แก่ โรงพยาบาลศิริราช โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า และสถาบันประสาท พบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมากถึง 9 ใน 10 คน (88.6 %) มาโรงพยาบาลช้ากว่า 3.5 ชั่วโมง โดยค่ามัธยฐานของระยะเวลาการรับรู้การเกิดโรคเท่ากับ 330 นาที

ดังนั้นปัญหาความล่าช้าในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบจึงเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะก่อนที่จะมาถึงโรงพยาบาล (pre-hospital stage) แล้ว ไม่ว่าจะเป็นการรับรู้เกี่ยวกับอาการของโรคว่าผู้ป่วยน่าจะป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง การรอสังเกตอาการที่บ้านหรือการตัดสินใจไปโรงพยาบาล การเลือกวิธีการเดินทางมาโรงพยาบาลเองหรือใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉิน รวมไปถึง

ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองที่ทำให้ไปโรงพยาบาลล่าช้าคือ

“ตอนแรกคิดว่าที่คุณพ่อพูดไม่ชัดเกิดการการสำลักอาหารเฉยๆ” ญาติคนไข้โรคหลอดเลือดสมองรายล่าสุดของโรงพยาบาลที่ผมทำงานอยู่เล่าให้ผมฟัง “เลยให้ท่านนอนพักที่บ้านก่อน” จึงทำให้ตัดสินใจไปโรงพยาบาลช้าเกือบครึ่งค่อนวัน ซึ่งในจัดทำแผนงานการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ‘Stroke Care Model for Zero Dead Stroke 2018’ ของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม ได้สรุปความเชื่อผิดๆ ที่ทำให้ประชาชนไปโรงพยาบาลช้า ไว้ทั้งหมด 5 ข้อ ดังนี้

1. อาการชาคงเกิดจากการนอนทับ “FAST” ที่แปลว่า “เร็ว” เป็นตัวย่อที่บุคลากรทางการแพทย์ใช้สื่อสารเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองกับประชาชน โดยตัวอักษรสามตัวแรกเป็นอาการ ได้แก่ Face/Facial palsy ใบหน้าเบี้ยว, Arm drip แขนขาอ่อนแรง ไม่มีแรง, Speech พูดไม่ชัด พูดไม่ได้ และตัวอักษรตัวสุดท้าย Time หมายถึง การรู้เวลาที่เกิดอาการผิดปกติ และถ้ามีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งใน 3 อาการจะต้องรีบไปโรงพยาบาลทันที แต่ “FAST” ยังขาดอาการสำคัญอีกอย่างหนึ่งคือ “อาการชาแขนขา” จึงทำให้ประชาชนอาจละเลยความผิดปกตินี้ไป นอกจากนี้ทุกคนยัง ‘ชาชิน’ กับอาการชาแขนขายิบๆ หากนั่งหรือนอนทับเป็นเวลานาน ทว่าอาการชาในโรคหลอดเลือดสมองจะไม่ใช่อาการเหน็บชาอย่างที่เคยรู้สึก แต่เป็นอาการที่ไม่มีความรู้สึกถึงสิ่งกระตุ้น เช่น การสัมผัส ความร้อนเย็นเลย และมักจะเป็นครึ่งซีกซ้ายหรือขวาของร่างกาย

2. อาการอ่อนแรง ปวดหัว มึนงง เป็นอาการของไข้หวัด นอนพักเดี๋ยวก็หาย อาการของโรคหลอดเลือดสมองไม่ว่าจะตีบหรือแตกมักจะเกิดขึ้นทันทีทันใด โดยหากมีสิ่งบอกเวลาขณะเกิดอาการได้ ผู้ป่วยก็มักจะสามารถบอกเวลาได้ชัดเจน เช่น รายการโทรทัศน์ศาสตร์พระราชาสู่การพัฒนาที่ยั่งยืนกำลังออกอากาศอยู่ในเวลา 2 ทุ่มครึ่ง หรือเป็นขณะกำลังทำกิจกรรมอะไรอยู่ เช่น เข้าห้องน้ำหลังตื่นนอนตอนเช้าตี 5 ต่างจากอาการของโรคอื่นอย่างไข้หวัดที่จะมีอาการค่อนเป็นค่อยไป จึงไม่สามารถบอกจุดเริ่มต้นของอาการที่เป็นได้

3. กินยาเดิมไปก่อน ถ้าอาการไม่ดีขึ้นค่อยไปหาหมอ ผู้สูงอายุหลายคนมักจะรักษาอาการ (ที่อาจไม่ตระหนักว่าเป็น) ของโรคหลอดเลือดสมองด้วยยาที่คุ้นเคยเป็นประจำก่อน เช่น “ชงยาหอมกินแล้วไม่ดีขึ้น” เพราะมักจะสับสนกับอาการหน้ามืดเป็นลม, กินยาลดความดันโลหิต เพราะคิดว่าอาการปวดศีรษะเกิดจากความดันโลหิตที่สูงขึ้น, หรือยาแก้วิงเวียนศีรษะ เพราะก่อนหน้านี้เคยกินแล้วดีขึ้น ซึ่งการดูแลรักษาตัวเองเบื้องต้นก่อนมาพบแพทย์เหล่านี้ไม่ใช่เรื่องผิด เพียงแต่ว่าหากสังเกตอาการที่บ้านประมาณ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นก็ควรให้ญาติรีบพามาโรงพยาบาล หรือญาติอาจต้องเป็นฝ่ายรบเร้าให้มาตรวจกับแพทย์ว่าเป็นอาการของโรคหลอดเลือดสมองหรือไม่ เพราะนอกจากอาการแล้ว การตรวจร่างกายก็มีสำคัญในการวินิจฉัยโรค โดยเฉพาะถ้ามีอาการเพียงเล็กน้อยหรือลักษณะอาการไม่ชัดเจน

“FAST” ที่แปลว่า “เร็ว” เป็นตัวย่อที่บุคลากรทางการแพทย์ใช้สื่อสารเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองกับประชาชน

4. รอรถหยุดติด รอฝนหยุดตก รอให้แดดไม่ร้อนค่อยไปหาหมอ อย่างที่กล่าวไปแล้วว่า “T” ตัวสุดท้ายใน “FAST” คือเวลา มีคำกล่าวที่บุคลากรทางแพทย์ใช้ย้ำเตือนกันในการปฏิบัติงานว่า “Time is Brain” (เวลาคือสมอง) ซึ่งเริ่มใช้กันแพร่หลายตั้งแต่ต้นศตวรรษที่ 19 ตอนที่ยาสลายลิ่มเลือดเข้ามาปฏิวัติการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ ด้วยข้อจำกัดของเวลาที่แคบมากเพียง 3 ชั่วโมง และขยายเวลาถึง 4.5 ชั่วโมงสำหรับผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 80 ปีที่ไม่ได้กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด ไม่มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานและเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน จึงไม่ควรมีข้ออ้างสำหรับการไปโรงพยาบาลให้เร็วที่สุด ยิ่งเร็วเท่าไรได้ยิ่งดี เพราะจะทำให้แพทย์มีเวลา ‘เผื่อเหลือเผื่อขาด’ ในการตรวจวินิจฉัย ถ้าเป็นโรงพยาบาลชุมชนก็ต้องใช้เวลาในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลจังหวัดอีก และให้รักษาด้วยยาสลายลิ่มเลือดได้ทันเวลาในท้ายที่สุด

5. หมอนวด ประคบ ฝังเข็มก่อนค่อยไปหาหมอ การใช้การรักษาทางเลือกก่อนที่จะไปพบแพทย์แผนปัจจุบันน่าจะเกิดจากสองสาเหตุ โดยสาเหตุแรกคือระยะปฏิเสธ (denial) ผู้ป่วยคิดว่า “ตนเองไม่ได้ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรอก” หรืออาการป่วยของตนเองน่าจะเป็นโรคอื่นที่ไม่ร้ายแรง จึงทดลองไปรักษาด้วยการรักษาทางเลือกก่อน กับอีกสาเหตุหนึ่งคือความไม่รู้ว่าอาการของโรคนี้เป็นอย่างไร ทำให้ไม่รู้ว่าจริงๆ แล้วตนเองเป็นโรคหลอดเลือดสมอง รวมถึงความไม่รู้ว่าต้องรักษาอย่างไร จึงทำให้ไปรักษาผิดทาง อีกทั้งบางคนยังเชื่อตามข้อความที่ส่งเป็นลูกโซ่ต่อกันในสังคมออนไลน์ว่าให้ปฐมพยาบาลด้วยขั้นตอน 1, 2, 3, 4, … ก่อนแล้วค่อยไปโรงพยาบาล

ทั้งที่การรักษาตามมาตรฐานในปัจจุบันคือการให้ยาสลายลิ่มเลือด หากมาช้ากว่า 3-4.5 ชั่วโมงจะเป็นการรักษาแบบประคับประคองด้วยการให้น้ำเกลือเพื่อป้องกันไม่ให้การไหลเวียนของเลือดไปที่สมองลดลง ต่อจากนั้นทั้งสองกรณีจะต้องรับประทานยาต้านเกล็ดเลือด ยาลดระดับไขมันในเลือด และทำกายภาพบำบัดต่อ เนื่องจากสมองต้องใช้เวลาฟื้นฟูในระดับเดือน ซึ่งถึงตอนนั้นจะเลือกการรักษาทางเลือกอื่นแทนก็ถือว่าปลอดภัยแล้ว

ส่วนในแง่ทางสถิติ มีการศึกษาในโรงพยาบาลรามาธิบดีพบว่า ปัจจัยทางด้านประชากรศาสตร์ของคนพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นอายุ การศึกษา รายได้ “ไม่มีความสัมพันธ์” กับระยะเวลามาถึงโรงพยาบาลหลังจากเกิดอาการ แต่การรับรู้เกี่ยวโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ สาเหตุ ปัจจัยการเกิดโรค อาการและอาการแสดงของโรค และความรุนแรงของโรคเป็นอย่างดี “มีความสัมพันธ์ทางลบ” กับระยะเวลาฯ หรือมีแนวโน้มทำให้มาโรงพยาบาลเร็วขึ้น

“ในช่วงวันนี้พี่อ๊อฟสามารถทานอาหารอ่อนๆ ได้ด้วยตนเอง  และทางทีมแพทย์ได้เริ่มทำกายภาพบำบัดให้แก่พี่อ๊อฟแล้ว…” ฝ่ายประชาสัมพันธ์บริษัทแอคอาร์ตเจเนเรชั่นกล่าวถึงความคืบหน้าล่าสุดของคุณอ๊อฟเมื่อวันที่ 18 ส.ค. ผมไม่มีข้อมูลว่าเขาได้รับการรักษาด้วยยาสลายลิ่มเลือดหรือไม่ แต่ข่าวการป่วยของดาราท่านนี้ก็ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ออกมาให้ข้อมูลประชาชนเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองตีบมากขึ้น ซึ่งเมื่อรู้เช่นนั้นแล้ว อย่าทำให้ความเข้าใจผิดต่างๆ ทำให้เราตัดสินใจพาคนใกล้ชิดที่สงสัยว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดสมองไปโรงพยาบาลล่าช้านะครับ