คำพูดคลาสสิกของแพทย์ไทยจำนวนมากคือ “30 บาททำให้คนไม่รักษาสุขภาพ”

ลองไปคุยกับคุณหมอสิครับ รับรองว่าน่าจะได้เจอกับคุณหมอที่คิดและบ่นแบบนี้

ในทางทฤษฎี วิชาเศรษฐศาสตร์มีแนวคิดชื่อ ‘Moral Hazard’ [1] ซึ่งอธิบายว่าเมื่อคนเราได้รับการประกันแล้วจะระมัดระวังตัวเองน้อยลง เพราะถ้าเกิดอุบัติเหตุหรือเกิดความเสียหาย ผู้เอาประกันไม่ได้เป็นคนจ่ายค่าเสียหาย ผู้รับประกันเป็นผู้จ่ายแทน ในบริบทการประกันรถยนต์ ผู้เอาประกันอาจขับรถเร็วเกินกว่าที่กฎหมายกำหนดบ่อยครั้งขึ้น เพราะรู้ว่าหากเกิดอุบัติเหตุ ผู้รับประกันจะจ่ายค่าเสียหายแทน หรือในบริบทเรื่องการประกันสุขภาพ เมื่อคนไข้ได้รับการประกันสุขภาพ ก็อาจจะละเลยการดูแลสุขภาพ เช่น สูบบุหรี่หรือกินเหล้ามากขึ้น เพราะตัวเองไม่ได้เป็นผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาล

แต่การศึกษาในเชิงประจักษ์ดูเหมือนจะไม่เป็นเช่นนั้น งานศึกษาเรื่อง ‘The impact of Universal Health Coverage on health care consumption and risky behaviours: evidence from Thailand’ ซึ่งศึกษาโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค และสรุปว่าไม่พบว่ามี moral hazard เกิดขึ้นจากโครงการนี้ นั่นคือไม่พบว่าโครงการ 30 บาทฯ ทำให้ผู้ได้รับประโยชน์สูบบุหรี่หรือดื่มเหล้ามากขึ้น

ผลการศึกษาในงานข้างต้นน่าจะเพียงพอแล้วในการประเมินนโยบาย แต่ธรรมชาติของนักเศรษฐศาสตร์นั้นมักจะ ‘ขี้สงสัย’ (skeptical) นักเศรษฐศาสตร์บางท่านอาจจะแย้งว่า การที่ไม่พบว่าโครงการ 30 บาทฯ ทำให้การสูบบุหรี่และการดื่มเหล้าเพิ่มมากขึ้น ไม่ได้หมายความว่า ‘moral hazard ไม่ได้มีอยู่จริง’ โดย ‘คนขี้สงสัย’ อาจให้เหตุผลว่าโครงการ 30 บาทฯ ส่งผลต่อการบริโภคยาสูบและแอลกอฮอล์ผ่านช่องทางอื่นนอกจาก moral hazard และผลจากช่องทางอื่นมาหักล้างผลของ moral hazard ทำให้ ‘ไม่สามารถวัดโดยตรงได้’

คำพูดคลาสสิกของแพทย์ไทยจำนวนมากคือ “30 บาททำให้คนไม่รักษาสุขภาพ”

ตัวอย่างเช่น ในช่องทาง moral hazard โครงการ 30 บาทฯ ทำให้ผู้ป่วยมะเร็งตับและมะเร็งปอดจ่ายค่ารักษาพยาบาลจากกระเป๋าของตัวเองน้อยลง ซึ่งนั่นอาจทำให้คนที่ได้รับการประกันชะล่าใจ โดยสูบบุหรี่และดื่มเหล้ามากขึ้น แต่ในอีกช่องทางหนึ่ง มีงานวิจัยเชิงประจักษ์หลายชิ้นพบว่าโครงการ 30 บาทฯ ทำให้ผู้ได้รับการประกันไปรับบริการสาธารณสุขมากขึ้น ซึ่งการได้พบแพทย์มากขึ้นอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลและคำเตือนที่จะช่วยให้ลดการสูบบุหรี่และการดื่มเหล้า หากโครงการ 30 บาทฯ ส่งผลต่อพฤติกรรมการสูบบุหรี่และการดื่มเหล้าผ่านทั้งสองช่องทางนี้จริง ผลจากทั้งสองช่องทางนี้อาจหักล้างกันเอง ทำให้เราไม่สามารถวัด moral hazard ผ่านวิธีการทางสถิติเพียงอย่างเดียวได้ หากไม่มีการสร้างแบบจำลองทางคณิตศาสตร์เพื่อแยกผลกระทบของโครงการ 30 บาทฯ จากช่องทางต่างๆ ออกจากกันเสียก่อน

นั่นจึงเป็นที่มาของหนึ่งในบทความวิจัยที่ผมกำลังพัฒนา เพื่อตอบคำถามที่ว่า ‘โครงการ 30 บาทฯ ทำให้เกิด moral hazard จริงหรือไม่’ โดยการวิเคราะห์ด้านสถิติในงานชิ้นนั้นมีพื้นฐานมาจากแบบจำลองทางคณิตศาสตร์ ซึ่งระบุเจาะจงว่าช่องทาง moral hazard คือผลของโครงการ 30 บาทฯ ผ่านการที่คนไข้จ่ายเงินจากกระเป๋าของตัวเองน้อยลง ซึ่งผลการศึกษาในขั้นต้นยังไม่พบหลักฐานว่าโครงการ 30 บาทฯ ทำให้เกิด moral hazard นั่นคือผมไม่พบว่าคนไข้สูบบุหรี่หรือดื่มเหล้ามากขึ้นจากการที่คนไข้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเองน้อยลง แต่กลับพบว่าคนไข้ใช้บริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น และการที่คนไข้ใช้บริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นนั้น ‘สัมพันธ์กับ’ การดื่มเหล้าและการสูบบุหรี่น้อยลง

อย่างไรก็ตาม การศึกษาของผมยังอยู่ในขั้นต้น ยังจำเป็นต้องตรวจสอบความทนทาน (robustness check) ของผลการศึกษา

ผมไม่พบว่าคนไข้สูบบุหรี่หรือดื่มเหล้ามากขึ้นจากการที่คนไข้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเองน้อยลง แต่กลับพบว่าคนไข้ใช้บริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น

กลับมาที่ความหนักใจของคุณหมอในประเด็น “30 บาททำให้คนไม่รักษาสุขภาพ”

ดูเหมือนคุณหมอที่บ่นออกมาคงจะไม่ได้โกหก แต่เมื่อใช้ข้อมูลสุ่มเพื่อหาค่าตัวแทนของประชากรทั้งหมด กลับไม่พบหลักฐานสักชิ้นในงานศึกษา ดังนั้น เราจะอธิบายความต่างระหว่างการรับรู้ในระดับปัจเจกของแพทย์ในระดับปฏิบัติกับผลการศึกษาที่ใช้ข้อมูลจำนวนมากเพื่อเป็นตัวแทนของประชากรทั้งหมดได้อย่างไร?

ผมตั้งสมมติฐานขึ้นมาสองข้อ ข้อแรกคือ เป็นไปได้หรือไม่ว่าสิ่งที่เกิดขึ้นคือ 30 บาททำให้คนไข้ไปพบแพทย์มากขึ้น คนไข้บางคนที่ไปพบแพทย์นั้นไม่เคยดูแลตัวเองมาเป็นเวลานาน แต่นั่นก็เป็นเพราะเขาไม่เคยมีโอกาสได้พบแพทย์มาเป็นเวลานาน อาจจะใช่ที่ว่ามีหลายคนไปพบแพทย์แล้วก็ยังไม่เปลี่ยนพฤติกรรม แต่งานศึกษาของผมชี้ว่า ‘โดยเฉลี่ยแล้ว’ คนไข้ไม่ได้เป็นอย่างนั้น เขาอาจจะไม่รักษาสุขภาพของตัวเองในวันแรกที่ไปพบแพทย์ แต่พอคนไข้ได้พบแพทย์เรื่อยๆ คนไข้ก็มีแนวโน้มที่จะดูแลตัวเองมากขึ้น ซึ่งเรื่องนี้อาจจะใช้เวลาก็ได้

สมมติฐานอีกข้อที่ผมคิดว่าเป็นไปได้ก็คือ ทุกวันนี้แพทย์แต่ละคนได้พบกับคนไข้จำนวนมาก คนไข้ส่วนใหญ่อาจดูแลตัวเองค่อนข้างดี แต่การที่แพทย์ได้พบกับคนไข้เรื่องเยอะและไม่ดูแลตัวเองเพียงแค่คนเดียว มันก็ทำให้แพทย์รู้สึกแย่ จนกระทั่งคิดว่าคนไข้โดยรวมนั้นแย่ ซึ่งนี่เป็นธรรมชาติของมนุษย์

ตอนที่ผมทำงานสอนทั้งในฐานะผู้ช่วยสอนและในฐานะอาจารย์ประจำวิชา ผมได้เจอนักศึกษาที่แย่จริงๆ น้อยมาก [2] แต่เมื่อได้เจอ ผมก็รู้สึกแย่จน ‘คิดไปเอง’ ว่านักศึกษาแย่ไปเสียทั้งหมด ผมเคยคุยกับเพื่อนที่เป็นเภสัชกร เขาก็บอกว่าเป็นแบบนี้เหมือนกัน เพื่อนของผมบอกว่า “เจอคนไข้เยอะใส่วันละคนก็พินาศไปทั้งวันแล้ว”

เขาอาจจะไม่รักษาสุขภาพของตัวเองในวันแรกที่ไปพบแพทย์ แต่พอคนไข้ได้พบแพทย์เรื่อยๆ คนไข้ก็มีแนวโน้มที่จะดูแลตัวเองมากขึ้น

จากที่เขียนมาทั้งหมด ดูเหมือนความรักในงานบริการของคุณหมอก็มีความสำคัญไม่น้อย ในแง่ของนโยบายภาครัฐ การช่วยเหลือคุณหมอที่ต้องทำงานบริการโดยไม่มีความสุขกับงานบริการ น่าจะเป็นเรื่องสำคัญเรื่องหนึ่ง

เราจะมีระบบการช่วยเหลือให้คุณหมอหลายๆ ท่านรอดพ้นจากภาวะอับปางทางอารมณ์ได้อย่างไร เรื่องนี้เผลอๆ อาจเป็นเรื่องสำคัญเรื่องหนึ่งของการพัฒนาระบบสาธารณสุขก็เป็นได้

ถ้าฝ่ายผู้ให้บริการไม่มีความสุข ฝ่ายผู้รับบริการก็คงไม่มีความสุขตามไปด้วย

หากมีคุณหมอผ่านมาอ่านบทความชิ้นนี้ สิ่งที่ผมอยากจะบอกคุณหมอก็คือ สิ่งที่คุณหมอลงทุนลงแรงไปนั้นมีคุณค่า คุณหมออาจจะไม่เห็นว่าคนไข้ดูแลตัวเองในครั้งแรกที่เขามาพบ แต่ถ้าคุณหมอตามดูคนไข้คนเดิมไปเรื่อยๆ โดยเฉลี่ยแล้ว คนไข้จะดูแลตัวเองดีขึ้นหลังจากเขามาหาคุณหมอ นี่ยังไม่พูดถึงว่ามีวิธีการออกแบบระบบประกันสุขภาพที่ทำให้คนไข้ดูแลตัวเองมากขึ้น

สิ่งแย่ๆ ที่เราเห็นในตอนนี้ไม่ใช่ว่าจะแย่ไปตลอด เราสามารถเปลี่ยนแปลงมันได้ จริงไหมครับ

[1] มีนักเศรษฐศาสตร์บางท่านแปลว่า ‘คุณธรรมวิบัติ’ แต่ผมเห็นว่าคำแปลนี้น่าจะทำให้ผู้อ่านสับสนมากกว่าจะเข้าใจความหมายที่แท้จริง ผมจึงขอละคำแปลภาษาไทย
[2] ผมเคยเจอนักศึกษาที่ได้ข้อสอบกลางภาคที่ตรวจเสร็จแล้วกลับไป ปรากฏว่านักศึกษาเอาข้อสอบไปแก้แล้วกลับมาบอกว่าผมตรวจผิด และบอกให้ผมให้คะแนนใหม่ แต่สุดท้ายเราก็จับได้ว่านักศึกษาคนนี้แก้ข้อสอบ ซึ่งนักศึกษาก็ร้องไห้และกล่าวหาว่าผมกลั่นแกล้ง

ภาพประกอบโดย ปรางวลัย พูลทวี