ผู้ป่วยมีหน้าที่อะไรบ้าง
หน้าที่อันพึงปฏิบัติของผู้ป่วยเป็น ‘ประกาศ’ ของแพทยสภาที่ประกาศลงในราชกิจจานุเบกษา เมื่อวันที่ 29 มิถุนายน พ.ศ. 2563 ระบุหน้าที่ของผู้ป่วย ไว้ 10 ประการด้วยกัน (ชวนให้นึกถึงเพลงหน้าที่เด็ก “เด็กเอ๋ยเด็กดี ต้องมีหน้าที่ 10 อย่างด้วยกัน…”) http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2563/E/152/T_0005.PDF ซึ่งถ้าจัดเป็นกลุ่มตามผู้ที่ได้รับประโยชน์หรือการคุ้มครองจากการขีดเส้นกำหนดขอบเขตการใช้สิทธิผู้ป่วย จะแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม และ 1 คำเตือน กล่าวคือ
กลุ่มที่ 1 ผู้ป่วย ได้แก่ ข้อ 1. การดูแลสุขภาพตนเอง และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ หากไม่สามารถปฏิบัติตามได้ควรแจ้งทันที เพื่อหาทางออกร่วมกัน
สำหรับส่วนแรกผมไม่แน่ใจว่า ‘การดูแลสุขภาพ’ ครอบคลุมการปฏิบัติตัวอย่างไรบ้าง แต่สำหรับส่วนหลัง เช่น แพทย์แนะนำให้เลิกบุหรี่ แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถทำได้ด้วยตัวเองและแจ้งกับแพทย์โดยตรง แพทย์ก็จะส่งไปปรึกษาคลินิกเลิกบุหรี่ ซึ่งจะมีพยาบาลที่ผ่านการอบรมมาช่วยให้คำปรึกษา
ข้อ 2. การเปิดเผยความจริง ตัวอย่างที่มักยกขึ้นมาคือกรณีโควิด-19 ที่ผู้ป่วยต้องแจ้งประวัติการเดินทางหรือการสัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันตามความเป็นจริง เพื่อที่แพทย์จะได้พิจารณาว่าเข้าเกณฑ์การส่งตรวจหาเชื้อไวรัสหรือไม่ และแพทย์จะได้สวมชุดป้องกันที่เหมาะสมด้วย และข้อ 9. เอกสารลงนามในการให้ความยินยอมเพื่อรับการรักษาพยาบาล ซึ่งมักมีความยาวคล้ายกับเอกสารของธนาคาร แต่มีรายละเอียดที่ผู้ป่วยและญาติควรทำความเข้าใจก่อนลงชื่อ
กลุ่ม 2 ผู้ป่วยรายอื่น มีข้อ 4. ข้อเดียว คือ การใช้สิทธิการรักษาพยาบาลและสิทธิผู้ป่วยต้องไม่ละเมิดสิทธิของผู้ป่วยรายอื่น เช่น การใช้บริการห้องฉุกเฉิน แพทย์จะให้ความสำคัญกับ ‘ความฉุกเฉิน’ มากกว่า ‘ลำดับการมาก่อน–หลัง’ ดังนั้นผู้ป่วย ‘ฉุกเฉินน้อยกว่า’ จะต้องรอให้แพทย์ช่วยเหลือผู้ป่วย ‘ฉุกเฉินวิกฤต’ ให้อาการคงที่ก่อน ถึงแม้จะมาต่อคิวอยู่ก่อนหน้าแล้วก็ตาม และไม่ควรอ้างสิทธิเพื่อให้แพทย์มาตรวจตนเองก่อน ซึ่งมักเกิดความเข้าใจผิดเป็นประจำ
กลุ่มที่ 3 บุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ ข้อ 5. การไม่คุกคามการปฏิบัติหน้าที่ของบุคลากรทางการแพทย์ในกรณีทั่วไป และข้อ 6. ในกรณีห้องฉุกเฉิน
อย่างที่กล่าวไปแล้วว่าผู้ป่วยและญาติมักเกิดความเข้าใจผิดในการจัดลำดับการตรวจที่ห้องฉุกเฉิน ประกอบกับ ‘ความฉุกเฉิน’ ในการรับรู้ของแต่ละคนไม่เท่ากัน ทำให้แสดงความไม่พอใจออกมาเป็นการคุกคามบุคลากรทางการแพทย์ อาจด้วยคำพูดด่าทอ หรือการทำร้ายร่างกาย
และข้อ 8. การเคารพสิทธิความเป็นส่วนตัวของบุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วยรายอื่น โดยเฉพาะการถ่ายรูป หรืออัดคลิป โดยไม่ได้รับความยินยอมก่อน สำหรับข้อนี้มีสองส่วนคือ ‘บุคลากรทางการแพทย์’ มักถูกอัดคลิปขณะปฏิบัติหน้าที่ บางส่วนเป็นการบันทึกคำแนะนำของแพทย์ในห้องตรวจ แต่บางส่วนเป็นการนำไปเผยแพร่ในสังคมออนไลน์ในแง่ลบ และส่วน ‘ผู้ป่วยรายอื่น’ เช่น การที่เราถ่ายรูปตัวเอง แต่ติดผู้ป่วยที่นั่งหรือนอนอยู่ใกล้กันไปด้วย
กลุ่มที่ 4 โรงพยาบาล ได้แก่ ข้อ 3. การปฏิบัติตามระเบียบของโรงพยาบาล
และข้อ 7. เป็นข้อที่อ่านรอบเดียวไม่เข้าใจ แต่ผมขอตีความว่าเป็นการไม่ทำลายทรัพย์สินของโรงพยาบาลหรือ “ทรัพยากรในระบบสาธารณสุขมีราคาแพงและมีจำนวนจำกัด” ซึ่งต่อเนื่องมาจากการคุกคามโดยการใช้ความรุนแรงในข้อ 5. และข้อ 6. เพราะเครื่องมือทางการแพทย์ต้องใช้งบประมาณในการซื้อจำนวนมากและมีไม่ครบทุกโรงพยาบาล
ส่วน 1 คำเตือน คือข้อ 10. ข้อสุดท้ายที่ระบุว่า “ผู้ป่วยพึงตระหนักว่า การละเลยหรือไม่ปฏิบัติตามรายละเอียดข้างต้น…ในบางกรณี หากเกิดความเสียหายต่อสถานพยาบาล หรือผู้ป่วยท่านอื่น ท่านอาจได้รับโทษตามที่กฎหมายบัญญัติ”
แต่ตามพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 แพทยสภามี ‘หน้าที่’ กำกับผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นหลัก ส่วนกับประชาชนมี ‘วัตถุประสงค์’ ในการให้คำแนะนำและให้การศึกษาเท่านั้น
ดังนั้น ‘โทษตามที่กฎหมายบัญญัติ’ จึงน่าจะหมายถึงกฎหมายฉบับอื่น เช่น การปกปิดประวัติการเดินทางหรือการสัมผัสกับผู้ป่วยโควิด-19 อาจผิด พรบ.โรคติดต่อ พ.ศ.2558 การถ่ายรูปหรืออัดคลิปแล้วนำไปโพสต์ในสังคมออนไลน์ให้เกิดความเสียหายต่อโรงพยาบาลอาจผิด พรบ.ว่าด้วยการกระทำความผิดเกี่ยวกับคอมพิวเตอร์ พ.ศ.2550 การทำลายทรัพย์สินของโรงพยาบาลอาจผิดประมวลกฎหมายอาญา เป็นต้น
ทำไมผู้ป่วยถึงต้องมีหน้าที่
ผมไม่ได้เป็นโฆษกของแพทยสภาแต่อย่างใด แต่เมื่ออ่านประกาศหน้าที่ของผู้ป่วยแต่ละข้อจบ ผม—ในฐานะแพทย์ก็มีความคาดหวังต่อผู้ป่วยหรือมีภาพ ‘ผู้ป่วยในอุดมคติ’ อยู่เหมือนกันว่า ผู้ป่วยจะต้องรับประทานยาตามที่แพทย์สั่ง ต้องเปลี่ยนพฤติกรรมตามคำแนะนำของแพทย์ หรือตามที่แพทยสภาระบุในประกาศว่า “การได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วย” แต่สุดท้ายผมก็ต้องกลับมาที่หลักจริยธรรมทางการแพทย์ที่เรียนมา
หนึ่งในนั้นคือ การเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วย (autonomy) หมายถึงแพทย์ต้องให้ผู้ป่วยตัดสินใจอย่างเป็นเป็นอิสระ ไม่บังคับให้ปฏิบัติตามความคิดของตน หรืออีกนัยหนึ่งคือผู้ป่วยมีสิทธิในการเลือกว่าจะทำหรือไม่ทำตามที่แนะนำก็ได้ ภายใต้การให้ข้อมูลของแพทย์อย่างครบถ้วนแล้ว ซึ่งตรงกับหลักสิทธิมนุษยชนที่รับรองสิทธิในการกำหนดเจตจำนงของตนเอง (right of self-determination) ส่วนใหญ่ผมจึงไม่คาดคั้นให้ผู้ป่วยเป็นอย่างที่ผมคาดหวัง
แต่หลักจริยธรรมข้อนี้มักจะขัดแย้งกับกับการยึดประโยชน์ของผู้ป่วย (beneficence) เพราะเมื่อผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ ก็อาจไม่หายจากโรคหรือควบคุมโรคให้อยู่ในเกณฑ์ได้ เช่น ผู้ป่วยเบาหวานที่รับประทานยารักษาเป็นเวลานาน หากมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร่วมด้วยก็จะสามารถลดยาลงได้ ผมก็จะซักถามผู้ป่วยเพิ่มเติมตามหลักการรักษาแบบองค์รวม (holistic approach) ซึ่งทำให้เข้าใจอุปสรรคของผู้ป่วย โดยไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยเป็นฝ่ายบอกก่อน
สัมพันธภาพระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย (doctor-patient relationship) ที่ผมพยายามสร้างนี้ในทางทฤษฎีเรียกว่า การเกื้อกูลกัน (mutuality) หมายถึงการที่ผู้ป่วยและแพทย์มีอำนาจในการตัดสินใจเท่าเทียมกัน ทำให้ต้องมีการเจรจากัน ซึ่งข้อสรุปอาจเป็นการพบกันครึ่งทาง ผมเชื่อว่าแนวทางนี้จะทำให้เกิดผลการรักษาในระยะยาวดีกว่าการที่แพทย์สถาปนาตัวเองเป็น ‘พ่อปกครองลูก’ (paternalism) ให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามคำสั่งของตน โดยที่ผู้ป่วยไม่มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
ปัจจัยต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น ความคาดหวังของแพทย์ที่มีต่อผู้ป่วยจำนวนมาก การแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นกับบุคลากรทางการแพทย์และโรงพยาบาลจากการใช้สิทธิของผู้ป่วย การป้องกันผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายอื่น การกำหนดขอบเขตการใช้สิทธิของผู้ป่วยให้เป็นรูปธรรม ทั้งหมดนี้อาจกล่าวได้ว่า เป็นแนวทางให้แพทยสภากำหนด ‘หน้าที่ผู้ป่วย’ ขึ้นมาซึ่งโดยทั่วไปสิทธิและเสรีภาพของประชาชนจะได้รับการคุ้มครองจากรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2560 อยู่แล้ว ภายใต้เงื่อนไข 3 ข้อ คือ
(1) ไม่เป็นอันตรายต่อความมั่นคงของรัฐ
(2) ไม่ขัดต่อศีลธรรมอันดีของประชาชน และ
(3) ไม่ละเมิดสิทธิหรือเสรีภาพของผู้อื่น
แต่ทว่าการประกาศ ‘หน้าที่พึงปฏิบัติของผู้ป่วย’ เช่นครั้งนี้ จะสามารถแก้ไขปัญหาอย่างที่แพทยสภาคาดหวังได้หรือไม่ เพราะ 6 สภาวิชาชีพซึ่งรวมทั้งแพทยสภา เคยออกประกาศ ‘ข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วย’ มาแล้วครั้งหนึ่งเมื่อปี พ.ศ. 2558
จะเห็นได้ว่าประกาศหน้าที่ผู้ป่วยในอดีตและฉบับล่าสุด ยังคงมีลักษณะของความสัมพันธ์แบบพ่อปกครองลูก ที่ผู้เป็น ‘พ่อ’ ไม่ได้อธิบายให้ ‘ลูก’ ฟังว่า ทำไมถึงต้องกำหนดเช่นนี้ ด้วยรูปแบบและเนื้อหาที่เข้าใจง่าย และไม่ได้รับฟังว่า ‘ลูก’ ส่วนใหญ่คิดเห็นอย่างไร แน่นอนว่าลูกแต่ละคนต่างก็มีความคิดและบริบทของตัวเอง ทำให้ผมคิดว่าประกาศฉบับนี้อาจเป็นเพียงเสือกระดาษตัวที่สองต่อจากประกาศฉบับก่อน ซึ่งตั้งแต่ผมเรียนจบทำงานในฐานะแพทย์ ผมก็ไม่เคยหยิบประกาศฉบับนั้นมาใช้เลย
ความคาดหวังต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
ผมเข้าใจว่าเจตนาหลักของประกาศฉบับนี้ คือการแก้ไขปัญหาการใช้บริการห้องฉุกเฉินผิดวัตถุประสงค์ การคุกคามบุคลากรทางการแพทย์และโรงพยาบาลที่ตามมาจากความไม่พอใจต่อการบริการของห้องฉุกเฉิน ดังนั้นเป็นไปได้หรือไม่ที่แพทยสภาและกระทรวงสาธารณสุขจะร่วมกันศึกษาสาเหตุที่แท้จริงของปัญหา และร่วมกันหาทางออกเชิงระบบหรือโครงสร้าง แทนที่จะเรียกร้องความรับผิดชอบจากระดับบุคคลหรือผู้ป่วยเพียงฝ่ายเดียว
เช่น ระบบการให้คำปรึกษา ‘ก่อนมา’ โรงพยาบาล เพื่อประเมินอาการและให้คำแนะนำเบื้องต้น หากไม่ฉุกเฉินก็สามารถนัดมาตรวจในเวลาราชการได้, แนวทางการให้คำปรึกษาเมื่อ ‘มาถึง’ โรงพยาบาลแล้วว่า อาการเช่นนี้จำเป็นต้องใช้บริการห้องฉุกเฉินหรือไม่ เพราะอาการบางอย่างผู้ป่วยอาจเห็นว่ามีความฉุกเฉิน ในขณะที่แพทย์อาจพิจารณาว่าสามารถรอตรวจต่อจากผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตได้ หรือนโยบายการให้บริการนอกเวลาราชการ เป็นต้น
ส่วนการปกปิดประวัติที่จำเป็นต่อการควบคุมโรค การคุกคามบุคลากรทางการแพทย์ การทำลายทรัพย์สินของโรงพยาบาล หากเกิดความเสียหายก็ต้องดำเนินคดีตามกฎหมายที่มีอยู่ ในขณะที่การบันทึกภาพหรืออัดคลิปในโรงพยาบาลก็ยังเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันได้ เพราะเป็นการใช้เทคโนโลยีที่ยังไม่มีกฎหมายรองรับว่าทำได้หรือไม่ได้ ฝั่งแพทย์เองก็มีทั้งผู้ที่เห็นด้วยและไม่เห็นด้วย แพทยสภาก็สามารถเป็นตัวกลางในการหาข้อสรุปนี้
สำหรับผมแล้ว สิ่งที่ต้องคำนึงถึงเป็นอย่างแรกในการประกาศหน้าที่ของผู้ป่วยคือ ’ทำไมผู้ป่วยถึงต้องมีหน้าที่’ หน้าที่นั้นคืออะไร และมีวัตถุประสงค์เพื่อใครกันแน่ นับแต่ตัวผู้ป่วยเอง ผู้ป่วยรายอื่น บุคลากรทางการแพทย์ โรงพยาบาล หรือระบบสาธารณสุข และการกำหนด ‘หน้าที่ของผู้ป่วย’ ต้องคำนึงถึงประเด็นสำคัญ คือต้องไม่ขัดกับหลักจริยธรรมทางการแพทย์พื้นฐานเรื่องการเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วย ซึ่งเป็นหลักการเดียวกับสิทธิมนุษยชน
ที่สำคัญ ประกาศนี้ควรส่งเสริมการสร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย ซึ่งไม่อาจเกิดขึ้นจากคำสั่งแนวพ่อปกครองลูก แต่ควรเปิดโอกาสให้ทั้งสองฝ่ายได้รับฟังความเห็นซึ่งกันและกันผ่านผู้ประสานงานอย่างกระทรวงสาธารณสุข
นอกจากนี้ ปัญหาที่เกิดขึ้นกับบุคลากรทางการแพทย์หรือโรงพยาบาล ควรมีการศึกษาสาเหตุที่แท้จริง เพื่อนำมาแก้ไขปัญหาโดยการพัฒนาและปรับปรุงระบบบริการที่เหมาะสม มากกว่าการเรียกร้องความรับผิดชอบจากผู้ป่วยแต่ละราย
