คำถามที่มักถูกถามขึ้นมาตลอด คือ “ทำไมประเทศไทยถึงควบคุมโควิด-19 ได้ดี”  สามารถควบคุมสถานการณ์การระบาดจนไม่พบผู้ป่วยภายในประเทศ (locally transmitted case) หรือเป็นเลข 0 นานถึง 100 วัน และหลังจากนั้นถึงแม้จะพบผู้ป่วยภายในประเทศประปราย เช่น พนักงานขับรถชาวเมียนมา จ.ตาก หญิงชาวฝรั่งเศส เกาะสมุย ก็ยังไม่พบการระบาดระลอก 2 ขณะที่สถานการณ์ในต่างประเทศ ซึ่งใกล้ที่สุดคือเมียนมา และมาเลเซียยังไม่สามารถ ‘ควบคุมได้ดี’ ได้ในความหมายเดียวกัน

กลางเดือนพฤศจิกายน 2563 คำตอบของคำถามนี้ถูกนำมาเป็นประเด็นทางการเมือง เมื่อผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลกได้กล่าวชื่นชม ‘ประเทศไทย’ ว่าเป็นต้นแบบของประเทศที่ประสบความสำเร็จในการควบคุมโควิด-19 ในพิธีปิดการประชุมสมัชชาอนามัยโลกสมัยที่ 73 (World Health Assembly 2020) และนายกรัฐมนตรีของไทยก็ได้รับเชิญให้กล่าวถ้อยแถลงผ่านวิดีทัศน์ในพิธีเดียวกันด้วย คำชื่นชมนี้จึงถูกประชาสัมพันธ์ว่าเป็นผลงานของ ‘รัฐบาล’ ในขณะที่ฝ่ายตรงข้ามกลับเห็นว่าเป็นเพราะ ‘ประชาชน’ ที่ป้องกันตัวเองจากการติดเชื้อมากกว่า

แต่ถ้ามองอย่างใจกว้าง หรือมองผ่านกรอบแนวคิดทางระบาดวิทยาแล้ว  ‘รัฐ’ — ทั้งที่หมายถึง ‘รัฐบาล’ ปัจจุบัน และ ‘ระบบสาธารณสุข’ ที่ได้รับการวางรากฐานมาจากรัฐบาลในอดีต — และ ‘ประชาชน’ ต่างก็มีส่วนร่วมในความสำเร็จนี้ แต่ก่อนที่จะไปถึงว่าแต่ละภาคส่วนเกี่ยวข้องกันอย่างไร มักจะมีความสงสัยซ้อนขึ้นมาว่า สถานการณ์ที่บอกว่า ‘ควบคุมได้ดี’ นี้เป็นสถานการณ์ ‘จริง’ หรือไม่? เป็นเพียง ‘ยอดภูเขาน้ำแข็ง’ ที่ประเทศไทยตรวจได้ หรือเป็นภูเขาน้ำแข็งทั้งลูกที่ตรวจได้ครบทั้งหมด 

ผมจะขอข้ามความสงสัยนี้ไปก่อนแล้วกลับมาคุยกันอีกทีหลังพูดถึง ‘สามเหลี่ยมระบาดวิทยา’ ครับ

สามเหลี่ยมระบาดวิทยา (epidemiological triad) 

เป็นกรอบแนวคิดที่อธิบายการเกิดโรคติดเชื้อ โดยแยกองค์ประกอบในการเกิดโรคออกเป็น 3 ส่วน ได้แก่ 1.เชื้อโรค 2.คน และ 3.สิ่งแวดล้อม หมายความว่าโรคจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อเกิดความไม่สมดุลกันระหว่าง 3 ปัจจัยนี้ ยกตัวอย่างเช่น คนจะไม่ติดเชื้อ ถ้าไม่มีเชื้อโรค และถึงได้รับเชื้อแล้ว คนก็อาจไม่ป่วย เพราะสุขภาพแข็งแรง ส่วนสิ่งแวดล้อม ตัวอย่างที่ชัดเจนคือไข้เลือดออกระบาดในฤดูฝน ขณะที่ไข้หวัดใหญ่ระบาดในฤดูหนาว เป็นต้น ดังนั้นผมจะชวนทุกคนใช้กรอบแนวคิดนี้ในการมองสถานการณ์การระบาดของโควิด-19 ในประเทศไทย

เชื้อโรค (agent)

คือไวรัส SARS-CoV-2 เป็นไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ นับเป็นสายพันธุ์ที่ 7 ที่ก่อโรคในคน เนื่องจากไวรัสเกิดการกลายพันธุ์ได้ง่าย นักวิทยาศาสตร์จึงสามารถแยกออกเป็นสายพันธุ์ย่อยได้อีก โดยช่วงแรกที่มีการระบาดในเมืองอู่ฮั่น ช่วงธันวาคม 2562-มกราคม 2563 เป็นสายพันธุ์ L จากนั้นกลายพันธุ์เป็นสายพันธุ์ S ซึ่ง ศ.นพ.ยง ภู่วรวรรณ เคยอธิบายว่า ในประเทศไทยพบทุกสายพันธุ์ แต่สายพันธุ์หลักที่ระบาดในสถานบันเทิงและสนามมวยคือ สายพันธุ์ S ส่วนสายพันธุ์ที่ระบาดอยู่ทั่วโลกเป็นสายพันธุ์ G

ก่อนหน้านี้จึงมีนักวิทยาศาสตร์สรุปว่าสายพันธุ์ G แพร่กระจายได้เร็วกว่า แต่ไม่มีผลต่อความรุนแรงและระบบภูมิคุ้มกัน (ไม่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาวัคซีน) แต่จากงานวิจัยที่ตีพิมพ์ลงวารสาร Nature Communication เมื่อวันที่ 25 พ.ย. 63 นักวิทยาศาสตร์วิเคราะห์รหัสพันธุกรรมของไวรัสเกือบ 5 หมื่นตัวอย่างทั่วโลก แย้งว่ายังไม่พบว่าการกลายพันธุ์ส่งผลต่อการแพร่กระจายของเชื้อ ดังนั้นปัจจัยด้าน ‘เชื้อก่อโรค’ ที่ประเทศไทยมีความแตกต่างจากประเทศอื่น จึงไม่ใช่ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ประเทศไทยสามารถควบคุมโรคได้ดี

คน (host)

คือ ‘ประชาชน’ กลุ่มเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งปกติมักจะมองเฉพาะด้าน ‘ชีวภาพ’ (biological) คือ เพศ อายุ โรคประจำตัว ข้อมูลในประเทศไทยคือผู้ชายกับผู้หญิงมีอัตราป่วยใกล้เคียงกัน ทุกช่วงวัยสามารถติดเชื้อได้ เพียงแต่วัยทำงานมีสัดส่วนมากกว่าวัยสูงอายุและวัยรุ่น (ประเทศไทยหยุดเรียนช่วงที่มีการระบาดหนักจึงพบผู้ป่วยรุ่นน้อย แต่ในต่างประเทศก็พบการระบาดในโรงเรียนและมหาวิทยาลัย) ซึ่งถึงแม้แต่ละประเทศจะมีโครงสร้างประชากรต่างกัน แต่ก็ไม่น่าจะทำให้สถานการณ์ต่างกันมากขนาดนี้ จึงต้องมองด้าน ‘สุขอนามัยส่วนบุคคล’ (personal hygiene) ประกอบด้วย 

ไม่ว่าจะเป็นการสวมหน้ากากอนามัย/ผ้า (ถึงแม้ในช่วงแรกหน้ากากอนามัยจะขาดตลาดและมีข้อถกเถียงทางวิชาการว่าการสวมหน้ากากผ้าไม่ป้องกันการติดเชื้อ) การล้างมือเป็นประจำ (หลายคนพกเจลแอลกอฮอล์ติดตัว และหลายสถานที่ก็เตรียมเจลฯ ไว้ให้ผู้มาใช้บริการ) และการเว้นระยะห่าง ซึ่งประชาชนไทยปฏิบัติกันอย่างเคร่งครัด โดยจากการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติ ช่วงเมษายน-พฤษภาคม 2563 พบว่าประชาชนสวมหน้ากาก และล้างมือมากถึง 80-90% รวมถึงการ “อยู่บ้าน หยุดเชื้อ” การทำงานที่บ้าน (work from home) ก็ล้วนแล้วแต่ทำให้ไม่เกิดการแพร่กระจายของเชื้อ

สิ่งแวดล้อม (environment)

คือสิ่งที่อยู่รอบเชื้อและคน ซึ่งมักจะถูกมองเฉพาะด้าน ‘กายภาพ’ (physical) ซึ่งก็ถูกส่วนหนึ่ง เพราะเหตุการณ์ที่ทำให้เกิดการแพร่กระจายเชื้อเป็นวงกว้าง (superspreading event) มักเกิดในสถานที่ปิด ซึ่งอากาศถ่ายเทไม่สะดวก เช่น สถานบันเทิง สนามมวย โบสถ์ หรือโรงงานแปรรูปอาหารในต่างประเทศ 

ส่วนอุณหภูมิและภูมิอากาศ มีผู้คาดการณ์ว่าฤดูร้อนจะทำให้การระบาดลดลง หรือมีผู้สังเกตว่าการระบาดรุนแรงมักเกิดขึ้นในประเทศเขตอบอุ่น เพราะเชื้อไม่ทนความร้อน แต่เนื่องจากการระบาดส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายในอาคาร ในฤดูร้อนจึงเกิดการระบาดได้ เพียงแต่น้อยกว่าฤดูหนาวที่คนในต่างประเทศจะแออัดกันอยู่ภายในอาคาร

สิ่งแวดล้อมอีกด้านที่มักจะถูกลืมคือด้าน ‘สังคม’ (social) หมายถึง ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ สังคม และวัฒนธรรม ซึ่งเกือบทั้งหมดทำให้เกิดการรวมตัวกันของคน และการติดต่อจากคนหนึ่งไปยังอีก 2-3 คนโดยเฉลี่ย ยกเว้นวัฒนธรรมการทักทายของไทยด้วยการไหว้ที่ไม่สัมผัสใกล้ชิดเหมือนวัฒนธรรมตะวันตก ดังนั้นการควบคุมปัจจัยนี้จะต้องอาศัย ‘รัฐบาล’ เป็นผู้กำหนดนโยบาย ไม่ว่าจะเป็นมาตรการพรมแดน เช่น การปิด-เปิดประเทศ การกักกันตัวใน SQ/ASQ มาตรการกิจกรรม/กิจการภายในประเทศ เช่น การล็อกดาวน์และผ่อนปรนมาตรการตามระดับความเสี่ยง รวมถึงการกำหนดมาตรฐานของกิจกรรม/กิจการ การยกเลิกเทศกาลสงกรานต์ในปีนี้ เป็นต้น

ที่ไม่พูดถึงไม่ได้คือ ‘ระบบสาธารณสุข’ ที่เข้มแข็ง ตั้งแต่การเฝ้าระวังโรค (surveillance system) ที่ใช้หลักการ ‘ตะแกรง 3 ชั้น’ ตรวจจับผู้ติดเชื้อที่ช่องทางเข้าประเทศ โรงพยาบาล และในชุมชน เช่น การค้นหาเชิงรุก การคัดกรองในผู้ต้องขัง ทำให้ครอบคลุมผู้ป่วยเกือบทั้งหมด การตรวจหาเชื้อโดยห้องปฏิบัติการที่สามารถรับมือกับโรคอุบัติใหม่ จากนั้นเมื่อพบ ‘ผู้ป่วย’ ก็จะนำไปสู่การแยกผู้ป่วยรักษาในโรงพยาบาล และการสอบสวนโรคเพื่อค้นหาผู้สัมผัส สุดท้ายเมื่อพบ ‘ผู้สัมผัส’ ก็จะต้องกักตัว โดยมีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและอสม. ร่วมกันติดตามในชุมชน

ความพร้อมเหล่านี้ได้รับการพัฒนามานาน อสม. เริ่มก่อตั้งในปีพ.ศ. 2520 หลักสูตรแพทย์ระบาดวิทยาภาคสนาม ซึ่งมีต้นแบบจากศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค อเมริกา (US CDC) เริ่มสอนในปีพ.ศ. 2523 ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว (SRRT) ตั้งแต่ระดับอำเภอขึ้นมาเริ่มมีการจัดตั้งและทำหน้าที่สอบสวนโรคระบาดในพื้นที่ตั้งแต่ปี พ.ศ.2548 พอมีโควิด-19 เข้ามาก็เป็นเครือข่ายในการสอบสวนโรค ส่วนการตรวจหาเชื้อ ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สอบสวนโรค (PUI) ก็สามารถรับการตรวจและรักษาได้ฟรีตามสิทธิ์ของตนเอง ไม่ว่าจะเป็นสปสช. (30 บาท) ประกันสังคม หรือกรมบัญชีกลาง

“ไทยเป็นตัวอย่างที่ยอดเยี่ยมที่รัฐบาลทั้งหมด (whole-government) และสังคมทั้งหมด (whole-society) ทำงานร่วมกัน ทำให้ยับยั้งการแพร่ระบาดของไวรัสได้ ถึงแม้จะไม่มีวัคซีน” 

ผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลกกล่าวถึงประเทศไทยในพิธีที่ผมพูดถึงข้างต้น ดังนั้น ‘ทุกภาคส่วน’ มากกว่าจะเป็นแค่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง จึงเป็นคำตอบของคำถามที่ว่า “ทำไมประเทศไทยถึงควบคุมโควิด-19 ได้ดี” 

แต่ที่ผมกล่าวเช่นนี้ไม่ได้หมายความว่ารัฐบาลไม่มีข้อผิดพลาดในการรับมือกับโควิด-19 นะครับ ซึ่งน่าจะต้องเขียนแยกเป็นอีกบทความหนึ่ง

ความท้าทายต่อ ‘ความควบคุมได้ดี’

ผมก็ไม่ได้หมายความว่ารัฐบาลควรจะรักษาคำชื่นชมนี้ไปตลอด เพราะความพยายามที่จะทำเช่นนั้น ทำให้รัฐบาลยึดติดกับเลข 0 (ครั้งแรกที่ ศบค. ยอมรับว่าจะไม่ยึดติดกับเลข 0 คือตอนที่เกิดกรณีทหารอียิปต์ที่จ.ระยอง และกรณีบุตรอุปทูตซูดานที่ กทม.) จนไม่กล้าปรับสมดุลระหว่าง ‘สุขภาพ’ และ ‘เศรษฐกิจ’ ทั้งที่เป้าหมายในการควบคุมโรคช่วงมีนาคม 2563 คือ ลดจำนวนผู้ติดเชื้อ (flattening the curve) ไม่ให้เกินศักยภาพของระบบสาธารณสุข (health care system capacity) ควบคู่ไปกับการพัฒนาศักยภาพนี้ 

ในขณะนี้ประเทศไทยมีห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจโควิด-19 ได้เกือบ 250 แห่งทั่วประเทศ มีจำนวนเตียงที่สามารถรองรับผู้ป่วยได้อย่างน้อยวันละ 1,000 คน (แต่คงไม่ระบาดถึงขนาดนั้น เพราะน่าจะควบคุมโรคได้ก่อน) และมีจำนวนอุปกรณ์ป้องกันสำหรับบุคลากรทางการแพทย์เพียงพอ 

ขณะที่อีกครึ่งปี – 1 ปี ประเทศไทยถึงจะมีวัคซีนใช้ และภายในสิ้นปี 2564 ก็อาจยังฉีดไม่ครอบคลุมถึงระดับ ‘ภูมิคุ้มกันหมู่’ (herd immunity) ซึ่งเท่ากับ 60% ของประชากร ดังนั้นรัฐบาลจึงควรบริหารความเสี่ยงให้มากขึ้น โดยทำความเข้าใจกับประชาชน และตรวจจับโรคให้เร็วขึ้น (early detection) แทน

ยกตัวอย่างกรณีล่าสุด หญิงไทย จ.เชียงใหม่และเชียงรายลักลอบเข้าเมืองจากฝั่งจ.ท่าขี้เหล็ก ประเทศเมียนมา รัฐบาลควรยอมรับว่ามีช่องโหว่ในการควบคุมการเดินทางเข้า-ออกระหว่างประเทศ และหาทางแก้ไข (ด้วยความเข้าใจปัญหา ไม่ใช่ยึดกฎหมายเป็นตัวตั้ง) แล้วพลิกวิกฤตให้เป็นโอกาส ซึ่งเป็นโอกาสในการเรียกความมั่นใจว่าประเทศไทยมีความพร้อมในการรับมือ หากเกิดกรณีแบบเดียวกันนี้ขึ้นมาอีก (ทั้งเกิดขึ้นแน่นอน ถ้าจัดการชายแดนไม่ได้ และยอมให้เกิดขึ้น เมื่อเปิดประเทศมากขึ้น) ที่สำคัญคือการอธิบาย ‘แผนเผชิญเหตุ’ ของรัฐบาล (ถ้ามี) เพราะจะสังเกตว่าเมื่อเกิดเหตุการณ์นี้ขึ้น ประชาชนหรือแม้แต่หน่วยงานในพื้นที่เองยังสับสนว่าจะต้องปฏิบัติตัวอย่างไร

กลับมาที่ความสงสัยว่าสถานการณ์ที่บอกว่า ‘ควบคุมได้ดี’ นี้เป็นสถานการณ์ ‘จริง’ หรือไม่? ผมมีเหตุผล 2 อย่างที่มั่นใจว่าใช่ และอีก 1 เหตุผลที่ทำให้ไม่มั่นใจ 

กล่าวคือ 1.ถ้ามีการระบาดก็น่าจะมีผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อนในชุมชน เพราะโรคนี้ติดต่อกันง่าย และประชาชนบางส่วนเริ่มล้ากับการต้องสวมหน้ากากตลอดเวลา แต่ยังไม่มีข่าวความผิดปกตินี้เกิดขึ้น 

2.จำนวนการส่งตรวจหาเชื้อโควิด-19 ค่อนข้างคงที่ในระดับประเทศคือสัปดาห์ละ 25,000-30,000 ตัวอย่างมาตั้งแต่ช่วงกลางปี 2563 แต่พบเชื้อเฉพาะในผู้ที่เดินทางเข้ามาจากต่างประเทศ เพียงแต่ว่า (3) เมื่อแยกมองตามเขตสุขภาพแล้ว พบว่าเขตที่มีการส่งตรวจมากคือเขตที่เป็นที่ตั้งของ SQ/ASQ ในขณะที่มีบางเขตส่งตรวจไม่ถึงสัปดาห์ละ 100 ตัวอย่าง ได้แก่ เขต 3, 9, และ 10 ดังนั้นจึงควรมีเป้าหมายจำนวนการส่งตรวจและอัตราการตรวจพบเชื้อ เพื่อเพิ่มความครอบคลุมของการเฝ้าระวังโรค

โดยสรุป แม้จะมีความขลุกขลักในการบริหารจัดการของ ‘รัฐบาล’ มาตลอด แต่ประเทศไทยก็สามารถควบคุมการระบาดระลอกแรกของโควิด-19 ได้ดีจนได้รับคำชื่นชมจากองค์การอนามัยโลกในช่วงกลางเดือนพฤศจิกายน 

ความสำเร็จนี้ถ้ามองผ่านกรอบแนวคิด 3 เหลี่ยมระบาดวิทยาจะเห็นว่าเป็นเพราะความร่วมมือของทุกภาคส่วนในสังคม ทั้ง ‘รัฐ’ และ ‘ประชาชน’ แต่เนื่องจากสถานการณ์โควิด-19 มีแนวโน้มที่จะระบาดต่อไปจนถึงอย่างน้อยปลายปี 2564 รัฐบาลควรพิจารณาปรับสมดุลระหว่าง ‘สุขภาพ’ และ ‘เศรษฐกิจ’ (ที่เอียงกระเท่เร่) แล้วจัดการความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น แทนการไม่ยอมรับความเสี่ยงเลย ส่วนประชาชนก็น่าจะต้องเตรียมความพร้อมกับสมดุลใหม่นี้

อ้างอิง

Tags: