หัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว คุ้มไหม? ถ้าใช้นาฬิกาอัจฉริยะจับคาหนังคาเขา

บทความนี้เขียนต่อมาจาก ‘พร้อมหรือยังที่จะเป็นเจ้าของเส้นกราฟเส้นนั้นบนจอ Apple Watch 4’ นะครับ แต่สำหรับคนที่ยังไม่เคยอ่าน ไม่เป็นไรครับ ผมขอสรุปสั้นๆ ว่าเจ้านาฬิกาอัจฉริยะที่เพิ่งเปิดตัวไปเมื่อสัปดาห์ก่อนมีความพิเศษอย่างหนึ่งที่หมอแทบทุกคนไม่ทันตั้งตัวเลยก็ว่าได้ คือมันสามารถตรวจและวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram: ECG) ของคนที่สวมนาฬิกาได้ แต่มันก็มีข้อจำกัดของความพิเศษนี้อยู่ประมาณ 3-4 ข้อ คือ

1. ตรวจจับคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้เพียงหนึ่งขั้วไฟฟ้าเท่านั้น จึงยังไม่สามารถทดแทนการตรวจแบบเดิม ซึ่งตรวจวิเคราะห์ทั้งหมด 12 ขั้วไฟฟ้าได้
2. ตอนนี้เครื่องยังแยกคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ต่างไปจากปกติได้แค่หนึ่งโรคเท่านั้น คือโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation: AFib – ในทางการแพทย์จะย่อว่า AF แต่ผมขอใช้ตัวย่อตามที่หน้าจอ Apple Watch รายงานผล)
3. ความถูกต้องและความเชื่อมั่นของเครื่องนี้ยังมีความน่ากังขา
4. ตอนนี้แอปพลิเคชัน ECG (ECG App) ยังไม่สามารถใช้ในประเทศอื่นนอกจากสหรัฐอเมริกาได้ เพราะจะต้องผ่านการรับรองจากหน่วยงานที่เหมือนกับองค์การอาหารและยาแห่งอเมริกา (FDA) ของแต่ละประเทศก่อน

ดังนั้นผมเลยอยากให้ข้อมูลเพิ่มเติมจากบทความก่อนหน้า (หลายคนที่อ่านผ่านหน้าจอสมาร์ตโฟนบอกว่ายังยาวไม่พออีกหรอ!?) เพื่อประกอบการตัดสินใจซื้อ หรือไม่ซื้อของใครหลายคนกัน

อย่างแรกคือโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วก่อน ยอมรับว่าตอนแรกผมมีปัญหาอยู่เหมือนกันว่าจะเรียกโรค AFib (อ่านว่า “เอ-ฟิบ”) เป็นภาษาไทยว่าอย่างไรดี เพราะเวลาเรียนก็เรียกเป็นภาษาอังกฤษมาตลอด ส่วนเวลาสื่อสารกับคนไข้ก็ไม่เคยเฉพาะเจาะจงชื่อโรคนี้ให้สับสน นอกจากเรียกเหมารวมว่า “โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ” เท่านั้น แต่ต่อไปนี้คงจะเรียกแบบนั้นไม่ได้แล้ว เพราะทุกคนจะรู้จักโรค AFib กันมากขึ้น จึงลองสำรวจใน Google ก่อนว่าแพทย์ท่านอื่นใช้คำเรียกอะไรบ้าง ไม่ว่าจะเป็น “สั่นพลิ้ว” “เต้นระริก” หรือ “เต้นแผ่วระรัว” อย่างที่ราชบัณฑิตยสถานบัญญัติคำว่า “cardiac fibrillation” ไว้ ก็แล้วแต่หลายท่านจะได้ยินมานะครับ แต่ขอให้รู้ว่าเป็นโรคเดียวกัน

ภาพกลไกการเกิด AFib ที่มา: https://www.mayoclinic.org

ชวนมองหัวใจตัวเองให้เห็นภาพอย่างนี้ว่า (ถ้าเห็นไม่ชัด มองของคนตรงข้ามก็ได้ครับ ฮิ้ว!) ที่เรารู้สึกว่าหัวใจเต้นตุ๊บๆ อยู่นี้ ปกติแล้วหัวใจจะมี ‘ผู้นำ’ กำหนดจังหวะการเต้นของหัวใจเพียงจุดเดียว ซึ่งอยู่บริเวณหัวใจห้องบนขวา แต่ถ้าเมื่อใดเกิด ‘กบฏ’ คือมีส่วนอื่นบริเวณหัวใจห้องบนสร้างกระแสไฟฟ้าขึ้นมาแทรก (ซึ่งมักจะไม่ได้มีเพียงจุดเดียว) ก็จะทำให้เกิดภาวะ AFib. ขึ้น

ส่วนสาเหตุ ก็เป็นไปได้ทั้งคนปกติที่มีความเครียด อ่อนเพลีย ดื่มเหล้าเยอะ สูบบุหรี่ ดื่มชากาแฟมากๆ เรื่อยไปถึงคนผิดปกติ เช่น โรคไทรอยด์เป็นพิษ ภาวะการติดเชื้อในกระแสเลือด โรคลิ้นหัวใจ โรคกล้ามเนื้อหัวใจ ภาวะความดันโลหิตสูง ผู้สูงอายุ-พออายุมากขึ้น เครื่องก็รวนเป็นธรรมดา

แต่โรคนี้ไม่ธรรมดาตรงที่มันสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดสมองหรือ ‘สโตรก (stroke)’ ที่ได้ยินบ่อยในช่วงที่ผ่านมาอย่างมีนัยสำคัญ โดยการศึกษาเก่าแก่อย่าง Framingham study ซึ่งติดตามกลุ่มตัวอย่าง 5 พันคนในเมือง Framingham เป็นเวลา 34 ปี ตีพิมพ์เมื่อปี 1991 พบว่า AFib. ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนปกติถึง 5 เท่า การศึกษา ASSERT ตีพิมพ์เมื่อปี 2012 พบว่า ผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีที่มีภาวะ AFib แบบไม่แสดงอาการ และเกิดขึ้นมากกว่า 6 นาที มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนปกติเกือบ 2.5 เท่า และยังมีการศึกษาอื่นที่สนับสนุนอีกหลายการศึกษา

นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่สัมพันธ์กับ AFib มากถึง 1 ใน 5 คนมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ จึงเป็นที่มาว่าทำไมแพทย์ รวมถึง Apple Watch จึงสนใจที่จะจับโรคนี้อย่างคาหนังคาเขา

แต่ก็อีกนั่นแหละ ถ้าถามว่าโรคนี้พบได้บ่อยแค่ไหน คำตอบคือขึ้นอยู่กับอายุ เพศ เชื้อชาติ ภูมิศาสตร์ และช่วงเวลา กล่าวคือในอเมริกาพบโรคนี้ประมาณ 1% ในประชากร (1,000 คนในหนึ่งแสนคน) โดยในคนที่ป่วย 70% (700 คนใน 1,000 คน) เป็นคนสูงอายุที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป และ 500 คนใน 700 คนเป็นคนที่แก่กว่า 75 ปี ผู้ชายเป็นโรคนี้มากกว่าผู้หญิง 1.1% ต่อ 0.8%

คนผิวขาวเป็นโรคนี้มากกว่าฮิสแปนิก (0.84) คนผิวดำ (0.78) และคนเอเชีย (0.78) ตามลำดับ (ตัวเลขในวงเล็บคือความเสี่ยงเมื่อเทียบกับคนผิวขาว)

สำหรับภูมิศาสตร์คือแตกต่างกันในแต่ละประเทศ โดยประเทศที่มีความชุกของโรคนี้ต่ำที่สุดคือญี่ปุ่นและเกาหลีใต้ คืออยู่ที่ประมาณ 250-325 คนในหนึ่งแสนคน ส่วนประเทศไทยจากสำรวจประชากรที่มีอายุ 30 ปีขึ้นไป เมื่อปี 1991 พบโรคนี้ 0.36% (360 คนในหนึ่งแสนคน) แต่ผมยังสืบค้นตัวเลขที่อัปเดตนี้ไม่ได้

และช่วงเวลาคือแตกต่างกันในแต่ละช่วงปีที่ศึกษา อย่างในอเมริกามีการคาดการณ์กันว่าจะมีคนป่วยเพิ่มมากขึ้นๆ จนกระทั่งมากกว่า 12 ล้านคนในปี 2030 และแตกต่างกันตามวิธีการศึกษา เพราะบางครั้งโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเป็นภาวะที่เกิดขึ้นเพียงชั่วคราว และหายได้เองภายใน 24 ชั่วโมง หรืออาจนานได้ถึง 7 วัน เรียกว่าภาวะ paroxysmal AFib ซึ่งหากไม่ได้ติดเครื่องติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจตลอดก็อาจตรวจไม่พบโรคนี้

อย่างต่อมาคือความถูกต้องและความน่าเชื่อถือที่ยังมีความน่ากังขา ในบทความก่อนหน้าผมได้เกริ่นถึงงานวิจัยชิ้นหนึ่งที่ทดสอบความถูกต้อง (accuracy) ของ Apple Watch ไปแล้วคร่าวๆ แต่คราวนี้ผมจะขออธิบายถึงรายละเอียดการทดสอบ รวมถึงความเชื่อมั่น (reliability) ของนาฬิกา เพื่อความเข้าใจมากขึ้น

งานวิจัยนี้ชื่อว่า ‘Smartwatch Algorithm for Automated Detection of Atrial Fibrillation’ ตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรคหัวใจแห่งอเมริกา (Journal of the American College of Cardiology) เมื่อเดือนพฤษภาคม 2018 ที่ผ่านมา ทำการทดสอบ Kardia Band (KB) ซึ่งเป็นเทคโนโลยีที่ใช้บันทึก ร่วมกับแอปพลิเคชันที่ใช้ในการวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าหัวใจใน Apple Watch ในผู้ป่วยโรค AFib ที่จะเข้ารับการรักษาด้วยการกลับจังหวะหัวใจ (cardioversion) จำนวน 100 คน ได้ผลการตรวจทั้งหมด 169 ตัวอย่าง พบว่า

• เริ่มแรกให้ KB แปลผล ECG ที่ตัวเองบันทึกได้ ปรากฎว่ามี 57 ตัวอย่าง (33%) ที่ KB แปลผลไม่ได้ (unclassified) สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการมีสัญญาณรบกวน จึงเหลือเพียง 169-57 = 112 ตัวอย่างที่นำมาเปรียบเทียบกับผลการวินิจฉัยมาตรฐานคือเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ขั้วไฟฟ้า (12-lead ECG)
• ความไว (sensitivity) ของ KB เท่ากับ 93% แปลว่าถ้ามีคนเป็นโรค 100 คน เมื่อใช้ KB ตรวจจะสามารถเจอ AFib ได้ 93 คน ในขณะที่ความจำเพาะ (specificity) เท่ากับ 84% แปลว่าถ้าใช้ KB ตรวจในคนปกติ 100 คน จะพบผลปกติ 84 คน → แปลอีกทีว่า KB จะมีโอกาสตรวจเจอ AFib ได้ 93% แต่จะมีโอกาสตรวจถูก 84%
• ทีนี้เอาใหม่ เอาผลที่ KB บันทึกได้ (อย่าลืมว่า KB บันทึกได้เพียงหนึ่งขั้วไฟฟ้า) ไปให้แพทย์หัวใจแปลผล มี 22 ตัวอย่าง (13%) ที่แพทย์ก็จนปัญญาที่จะอ่านได้ แต่เมื่อนำมาเทียบกับผลการวินิจฉัยมาตรฐาน พบว่าความไวเพิ่มขึ้นเป็น 99% ส่วนความจำเพาะลดลงเหลือ 83% ทว่าความเปลี่ยนแปลงนี้ไม่แตกต่างกันทางสถิติ
• ส่วนความเชื่อมัน หรือความสอดคล้องกันระหว่างการแปลผลจาก KB กับผลการวินิจฉัยมาตรฐานว่าตรงกันมากน้อยเพียงใด โดยประเมินการทดสอบแรกและการทดสอบที่ 2 อยู่ในเกณฑ์ปานกลาง (moderate) และดี (strong) ตามลำดับ
• เมื่อวิเคราะห์เปรียบเทียบกับระบบ Reveal LINQ ซึ่งเป็นอัลกอริทึม (algorithm) ที่ใช้ตรวจหา AFib ในเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจชนิดฝังใต้ผิวหนัง (implantable loop recorders: ILRs) พบว่ามีความไว (96.1 %) และความจำเพาะ (85.4%) ใกล้เคียงกัน
• คณะผู้วิจัยระบุข้อจำกัดของการศึกษาตัวเองไว้ว่า เป็นการศึกษาในศูนย์การแพทย์เพียงแห่งเดียว เป็นศูนย์การแพทย์ตติยภูมิซึ่งรับส่งต่อมาจากโรงพยาบาลอื่น และมีจำนวนกลุ่มตัวอย่างน้อยแค่ 100 คน ซึ่งทั้งหมดได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AFib ทั้งหมด จึงทำให้ประสิทธิภาพของ Apple Watch อาจแตกต่างไปจากนี้ในกลุ่มประชากรทั่วไป ซึ่งมีความชุกของ AFib น้อยกว่า

ภาพสรุปผลการทดสอบ KB

ที่เล่ามาทีละจุดทั้งหมดผมพยายามใส่ความคิดเห็นส่วนตัวลงไปให้น้อยที่สุดแล้ว เพื่อไม่ให้เกิดอคติระหว่างการอ่าน

ตอนนี้รู้สึกอยากซื้อหรือไม่อยากซื้อมากกว่ากันครับ? ทีนี้ถึงตาผมบ้างที่จะขอเสริมว่า ในทางทฤษฎีแล้วเครื่องมือที่ใช้ในการตรวจโรคจะแบ่งออกเป็นสองประเภท ได้แก่ เครื่องมือที่ใช้ในการคัดกรองโรค (screening test) กับเครื่องมือที่ใช้ในการวินิจฉัยโรค (diagnostic test)

ประเภทแรก เครื่องมือที่ใช้ในการคัดกรองโรค จะเป็นเครื่องมือที่มีความไวสูง แต่ความจำเพาะต่ำ เพราะแพทย์ต้องการตรวจเจอโรคให้มากที่สุด ส่วนประเภทที่ 2 เครื่องมือที่ใช้ในการวินิจฉัยโรค จะเป็นเครื่องมือที่มีความไวต่ำ แต่ความจำเพาะสูง เพราะแพทย์ต้องการตรวจถูกให้มากที่สุด ส่วนในทางปฏิบัติแล้ว แพทย์จะใช้เครื่องมือทั้ง 2 ประเภทนี้ควบคู่กันคือคัดกรองโรคก่อน แล้วค่อยยืนยันโรคทีหลัง

ดังนั้นสำหรับผมแล้ว Apple Watch จะจัดเป็นเครื่องมือในขั้นตอนแรก หากเครื่องตรวจพบว่าเป็น AFib จึงไปปรึกษาและตรวจวินิจฉัยกับแพทย์อีกครั้ง

อย่างสุดท้าย Apple Watch และเทคโนโลยีที่จะพัฒนาขึ้นมาต่อจากนี้กำลังก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ส่งผลอย่างรุนแรง (disruption) ในวงการแพทย์ เหมือนกับที่เกิดขึ้นในวงการอื่น จากเดิมที่แพทย์ได้แต่ติดตาม ECG ในคนเฉพาะกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการใจสั่นหรือหน้ามืด หรือในกลุ่มตัวอย่างจำนวนไม่มาก อีกทั้งไม่ได้ติดตามตลอดเวลา ต่อจากนี้แพทย์จะมีฐานข้อมูล ECG ขนาดใหญ่จากผู้ใช้นาฬิกาทุกที่ทุกเวลาในอเมริกาเป็นอย่างน้อย และถ้าหาก Apple Watch ผ่านการรับรองจาก FDA ในแต่ละประเทศก็จะกลายเป็นฐานข้อมูลขนาดยักษ์ให้แพทย์ได้ใช้วิเคราะห์และติดตามการเกิดโรคในอนาคต  ซึ่งอาจนำมาสู่การเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันได้ แน่นอนว่าความเป็นส่วนตัว (privacy) ก็เป็นอีกประเด็นหนึ่งที่ผู้ใช้จะอนุญาตให้ผู้พัฒนาเข้าถึงข้อมูลทางสุขภาพของตนเองหรือไม่อย่างไร

สำหรับคำแนะนำในการตรวจคัดกรอง AFib ในปัจจุบันของอเมริกา (US Preventive Services Task Force: USPSTF) ยังไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองในผู้ที่ไม่มีอาการ ซึ่งก็น่าจะเป็นผู้ใช้ Apple Watch ส่วนใหญ่ แต่แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไปถึงจะมีประโยชน์ในการตรวจ ซึ่งอาจเป็นลูกหลานที่จะเป็นคนซื้อ Apple Watch ให้พ่อแม่ปู่ย่าตายายสวมใส่ ประกอบกับอีกคุณสมบัติหนึ่งของ Apple Watch ที่เพิ่งเปิดตัวใหม่คือการตรวจจับภาวะการลื่นล้ม (fall detection) ที่มักจะพบในผู้สูงอายุด้วยเช่นกัน

ในขณะที่ประเทศไทยมีการร่างมาตรฐานการทำงาน “การตรวจคัดกรองภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial Fibrillation” ตามโครงการพัฒนาข้อเสนอเพื่อการปรับปรุงชุดสิทธิประโยชน์และระบบบริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค สำหรับปีงบประมาณ 2016 โดย HITAP ให้เริ่มต้นคัดกรอง AFib ด้วยการคลำชีพจร 20 วินาที สำหรับผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไปที่มาโรงพยาบาล เพราะมีความไว 95% และมีความจำเพาะ 72% ซึ่งก็ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญกับ Apple Watch

แต่อย่างไรก็ตามมีข้อมูลจากการศึกษา REHEARSE-AF ทดลองใช้เทคโนโลยี AliveCor ตรวจจับ AFib ด้วยสมาร์ตโฟน ตีพิมพ์ในวารสาร Circulation-วารสารโรคหัวใจอีกฉบับหนึ่งของอเมริกา เมื่อเดือนสิงหาคม 2017 ปรากฏว่าเมื่อติดตามผู้ป่วย 1,001 คน เป็นระยะเวลา 1 ปี กลุ่มที่ได้รับการตรวจด้วย AliveCor เป็นประจำทุกสองสัปดาห์ พบโอกาสตรวจเจอโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วที่เกิดขึ้นใหม่มากกว่าในกลุ่มควบคุม 3.9 เท่า ในขณะที่อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองระหว่างสองกลุ่มไม่ต่างกัน แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการใช้เทคโนโลยีนี้ในการตรวจคัดกรองผู้ป่วย และเข้าสู่กระบวนการรักษาเร็วขึ้นกว่าแนวทางในอดีตได้

ความจริงแล้ว การประเมินความคุ้มค่าทางสาธารณสุขของทางเลือกต่างๆ นั้นมีหลายวิธีการ เช่น การเคราะห์ต้นทุน-ประสิทธิผล (cost-effectiveness analysis) เปรียบเทียบต้นทุนกับผลลัพธ์ที่ได้ การวิเคราะห์ต้นทุน-อรรถประโยชน์ (cost-utility) ซึ่งมีการคำนึงถึงคุณภาพชีวิตหรือความพึงพอใจเข้าไปในผลลัพธ์ด้วย ทว่าผมยังไม่มีความเชี่ยวชาญถึงระดับนั้น

แต่รายละเอียดในแต่ละประเด็นข้างต้นก็น่าจะเพิ่มความมั่นใจของใครหลายคนในการซื้อหรือไม่ซื้อ Apple Watch 4 เพราะคุณสมบัติในการตรวจและวิเคราะห์ ECG ได้ว่า คุ้มไหม? ถ้าใช้นาฬิกาอัจฉริยะจับ AFib คาหนังคาเขา