ระบบประกันสุขภาพไทยกำลังล้มละลาย? ทำความเข้าใจวิวาทะ ‘หมอ’ เมื่อต้นเรื่องทั้งหมดเกิดจาก ‘งบ’ ไม่พอ

“ระบบบัตรทองกำลังล้มละลาย”

“โรงพยาบาลรัฐกำลังจะเจ๊งทั่วประเทศ เพราะ สปสช.ค้างจ่าย” 

เสียงลือเหล่านี้ดังขึ้นเรื่อยๆ ท่ามกลางความขัดแย้งระหว่างหมอในกระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นความขัดแย้งเก่าที่เริ่มต้นขึ้นตั้งแต่เมื่อแรกตั้ง สปสช. ทว่าจนถึงวันนี้ ดูเหมือนจะเป็น ‘วิกฤต’ หนักหนา ถึงขั้นมีคนบอกว่าระบบเสี่ยงล้มละลายที่สุดก็วันนี้

คำถามสำคัญก็คือเรื่องนี้เกิดขึ้นเพราะอะไร ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ขึ้นชื่อว่าดีที่สุดแห่งหนึ่งในโลก กำลังมีปัญหาที่แก้ไม่ตกจริงหรือไม่

เรื่องนี้ต้องย้อนกลับไปที่ ‘หลักการ’ ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เริ่มต้นเมื่อ 24 ปีก่อน หลักการของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคือ มี สปสช.ทำหน้าที่เป็น ‘ผู้ซื้อบริการ’ หรือ Purchaser ขณะที่โรงพยาบาลน้อยใหญ่ของกระทรวงสาธารณสุขของมหาวิทยาลัย ทำหน้าที่เป็นผู้ให้บริการ หรือ Provider 

เปรียบหลักการง่ายๆ คือ หากเจ็บป่วย สปสช.ทำหน้าที่เป็น ‘บริษัทประกัน’ ให้กับประชาชนที่อยู่ในสิทธิบัตรทอง ซึ่งขณะนี้มีทั้งสิ้น 46.8 ล้านคน เป็นสิทธิบริการสุขภาพที่มีผู้ใช้บริการเป็นอันดับ 1 ของประเทศ ห่างจากประกันสังคมที่มีประชากรราว 12.7 ล้านคน หลายเท่าตัว 

ขณะเดียวกัน หากระบบประกันสังคมดูแลวัยแรงงาน สวัสดิการราชการดูแลข้าราชการ พ่อ แม่ ลูก และคู่สมรสของข้าราชการ แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าดูแลเด็ก ดูแลคนชรา และดูแลคนอื่นๆ ที่ไม่มีสิทธิใดๆ เข้าถึง

ด้วยเหตุนี้ งบประมาณของระบบบัตรทองจึงบานออกไปเรื่อยๆ เพราะคนกลุ่มนี้ย่อมป่วยง่ายกว่า ‘วัยทำงาน’ และค่าใช้จ่ายต่อโรคก็สูงกว่า นั่นคือหลักการที่ต้องทำความเข้าใจ

นอกจากนี้หลักการแยกผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการออกจากกัน ย่อมทำให้เกิด ‘แรงปะทะ’ สปสช.ต้องคุมเงินงบประมาณให้อยู่ตามที่รัฐบาลจัดสรรให้ ไม่มีแหล่งรายได้อื่น ขณะที่ผู้ให้บริการอย่างโรงพยาบาลน้อยใหญ่ ย่อมอยากให้การบริการที่ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ ด้วยงบประมาณที่จำกัดจำเขี่ย และ ‘ต้นทุน’ ที่สูงขึ้นเรื่อยๆ

นั่นจึงเป็นคำตอบว่าเพราะเหตุใด หากย้อนกลับไปในประวัติศาสตร์ สปสช.และกระทรวงสาธารณสุขจึงปะทะกันมาโดยตลอด

แล้วเพราะเหตุใด ทั้งหมดจึงเกิด ‘ฝีแตก’ ในรอบนี้ The Momentum จะค่อยๆ อธิบาย

อันดับแรก สิ่งที่ต้องเข้าใจคือ เรื่อง ‘ค่าบริการผู้ป่วยใน’ (In Patient: IP) ซึ่งหมายถึงผู้ป่วยที่จำเป็นต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล ไม่สามารถปฏิเสธการรักษาได้ ในส่วนนี้ต้นทุนบริหารจัดการที่รัฐบาลจัดสรรให้ สปสช.อยู่ที่ 8,350 บาท ต่อ AdjRW (Adjusted Relative Weight หรือน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามเกณฑ์วันนอน) ต่อคน ซึ่งเป็นอัตราดังกล่าวมานานเกือบ 10 ปี

ปัญหาของระบบสุขภาพคือ ยิ่งนานวันไป ค่าใช้จ่ายยิ่งสูงขึ้น ประกอบกับประเทศไทยเป็นสังคมผู้สูงอายุ มีผู้ป่วยมากขึ้น มีอัตราการนอนโรงพยาบาลสูงขึ้น และวันนี้มีงานวิจัยว่า ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในควรอยู่ที่ 1.3 หมื่นบาทต่อ AdjRW ทว่างบประมาณที่ สปสช.ได้รับกลับเท่าเดิม

ขณะเดียวกัน ในส่วนนี้ก็เป็นงบประมาณปลายปิด (Global Budget) ซึ่งหากจะแก้ปัญหา ก็ต้องของบประมาณจากรัฐบาลมาโปะกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่ม

แน่นอนว่าระหว่างรอ เป็นไปได้ที่ฝั่งผู้ให้บริการ ฝั่งโรงพยาบาลอาจขาดสภาพคล่อง และแน่นอนว่าฝั่ง สปสช.ก็เข้าใจดีว่าจะมีปัญหานี้

เพียงแต่ว่า คิดว่ารัฐบาลจะจัดงบกลางมาโปะให้ แล้วแก้ปัญหาไปได้เหมือนเดิมทุกปี

อันดับที่ 2 ต้องเข้าใจว่า ในเวลาเดียวกัน สปสช.ในฐานะผู้ซื้อบริการ กลับไปมีบริการเพิ่มเติม ตัวอย่างหนึ่งกลับมีการจัดบริการในหน่วยนวัตกรรม 30 บาทรักษาทุกที่ มรดกจากรัฐบาลพรรคเพื่อไทย ซึ่งเป็นงบประมาณ ‘ปลายเปิด’ ที่ทับซ้อนกับระบบสุขภาพปฐมภูมิที่มีอีกก้อนหนึ่งอยู่แล้ว ทำให้มีการใช้งบประมาณเพิ่มขึ้น ในเวลาเดียวกับที่งบฝั่งให้บริการผู้ป่วยในไม่ได้เพิ่มขึ้น

ถึงตรงนี้ ยิ่งสะสมความไม่พอใจให้ฝั่งโรงพยาบาลมากขึ้นไปอีก 

ขณะเดียวกัน เมื่องบเป็นปลายปิด ถึงเวลาสุดท้าย เงินงบประมาณที่โรงพยาบาลได้ไม่เพียงพอ ระบบที่วางไว้คือต้องลดการจ่ายลง จนกว่า สปสช.จะได้งบประมาณมาจ่ายเพิ่ม

นั่นจึงเป็นสาเหตุให้บางโรงพยาบาลถูกตัดเงิน ลดการจ่ายเงิน ถูกตรวจสอบบัญชีเข้มข้น รอบการโอนเงินค่าบริการผู้ป่วยใน เดือนสิงหาคม-กันยายน 2568 จากที่ควรจะจ่ายได้ 1,661 ล้านบาท มีการปรับปรุงข้อมูลผลงานและอัตราจ่ายตามเกณฑ์มาตรฐาน มีการปรับลดสมดุลบัญชีลงกว่า 905 ล้านบาท ทำให้หน่วยบริการได้รับเงินสุทธิเพียง 756 ล้านบาท ส่งผลให้หน่วยบริการ 438 แห่ง มียอดเงินเหลือทางบัญชีติดลบจากการปรับสมดุลในรอบนี้กลายเป็น ‘สุมไฟ’ ความไม่พอใจ สปสช.ที่หนักอยู่แล้วให้แย่ลงกว่าเดิม

วันที่ 9 ตุลาคม 2568 อนุทิน ชาญวีรกูล นายกรัฐมนตรีและอดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเข้าใจเป็นระบบเป็นอย่างดี ออกมายอมรับว่า สปสช.ไม่ได้ติดหนี้แค่บางโรงพยาบาล แต่แทบทุกแห่งทั่วประเทศ

ระบบมีปัญหาแน่ แต่ไม่ถึงกับล้มละลาย 

สปสช.ชี้แจงว่า สาเหตุสำคัญที่โรงพยาบาลได้งบประมาณลดลง เพราะมาจากการคำนวณย้อนหลัง (Re-run) เนื่องจากงบประมาณเป็นแบบปลายปิด กล่าวคือ AdjRW ในช่วง 1.5 เดือนสุดท้าย เหลือเงินไม่พอที่จะจ่ายตาม 8,350 บาทต่อ AdjRW และจากการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนประมาณ 3% ใน 4 เขตสุขภาพ ทำให้ต้อง ‘ปรับผลงาน’

พัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขป้ายแดง กลายเป็นต้องรับ ‘เผือกร้อน’ เร่งแก้ไขเรื่องนี้ โดยมีข้อสรุปเบื้องต้นว่า อย่างน้อย จะยกเลิก ‘การคำนวณย้อนหลัง’ หรือ Re-run ไปก่อน

ขณะเดียวกันจะจัดสรรเงินคงเหลือทั้งหมด เพื่อจ่ายชดเชยหน่วยบริการ และจะแสดงวงเงินคงเหลือในปีงบประมาณ 2568 ในทุกกองทุน เพื่อนำเงินส่วนที่เหลือมาบริหารจัดการ

นอกจากนี้จะเร่งหางบประมาณเพิ่มเติม โดยเริ่มจากการเสนอคณะรัฐมนตรี ของบกลาง เพื่อนำมาแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นโดยเร่งด่วน

สิ่งที่น่าสนใจคือ ภาพความร่วมมือของกระทรวงสาธารณสุข ในมือของพัฒนาและในมือของ นายแพทย์สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุขป้ายแดง กับ สปสช.นั้น ดูดีขึ้น มีความพยายามในการแก้ปัญหานี้ทีละเปลาะ โดยตั้งใจแก้ปัญหาระยะยาวโดยการสร้างข้อตกลงร่วมกันใหม่ เปลี่ยนแปลงหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายชดเชยใหม่ เพราะถึงอย่างไรก็ต้องการรักษาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้คงอยู่ต่อไป

ฉะนั้นเรื่องนี้จึงไม่ใช่ระบบสาธารณสุขล่มสลายอย่างที่อินฟลูเอนเซอร์พยายามปั่นข่าว และหากไม่มีอะไรผิดปกติ เรื่องนี้จะจบลงที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในวันที่ 3 พฤศจิกายนนี้

แต่ประเด็นที่ต้องคิดต่อคือ จะทำอย่างไรให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเดินต่อ โดยไม่เกิดปัญหาเดิมขึ้นอีก ทำอย่างไรจะเติมเงินเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพอย่างเพียงพอ ในยุคที่เศรษฐกิจฝืดเคือง อัตราการเติบโตของ GDP ตกต่ำ

ข้อเสนอมีทั้งการเพิ่มภาษีสุขภาพเข้าสู่กองทุนหลักประกันสุขภาพเพิ่มเติม จากผลิตภัณฑ์ที่มีผลกระทบต่อสุขภาพ หรือการเก็บภาษีเข้ากองทุนเพิ่ม สำหรับผู้ที่ยื่นภาษีเงินได้ 

นอกจากนี้ระบบบัตรทองยังมีแต่เรื่องใช้เงิน แต่ไม่สามารถเปิดช่องให้กองทุน ‘หาเงิน’ เพิ่มได้ โดยไม่ต้องพึ่งพิงระบบงบประมาณ

ท้ายที่สุด ปัญหาที่เกิดขึ้นในรอบนี้ไม่ใช่เพียงเรื่องของ ‘ตัวเลขงบประมาณ’ หรือ ‘การคำนวณย้อนหลัง’ เท่านั้น แต่สะท้อนให้เห็นถึงโจทย์ใหญ่ของประเทศไทยว่า จะรักษา ‘หลักการ’ ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไว้ได้อย่างไร ท่ามกลางบริบทเศรษฐกิจที่ตึงตัว ระบบการเมืองที่ผันผวน งบประมาณภาครัฐที่จำกัด และภาระด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้นจากโครงสร้างประชากรสูงวัย

เพราะในความเป็นจริง ระบบบัตรทองคือ 1 ใน ‘นโยบายรัฐสวัสดิการ’ ที่จับต้องได้ที่สุดของไทย เป็นระบบที่ทำให้ประชาชนกว่า 46 ล้านคน ยังสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้โดยไม่ต้องล้มละลายจากค่ารักษา แต่หากไม่เร่งปรับโครงสร้างการเงินการคลัง การจัดการงบประมาณ และวิธีคิดเรื่องสุขภาพให้ยั่งยืนในระยะยาว ระบบที่เคยเป็น ‘ต้นแบบของโลก’ อาจค่อยๆ เสื่อมถอยลงภายใต้น้ำหนักของปัญหาที่สะสม

คำถามสุดท้ายจึงอาจไม่ใช่ว่า ‘ระบบหลักประกันสุขภาพไทยกำลังล้ม’ หรือไม่ แต่คือจะยืนหยัดและปรับระบบนี้ให้ยั่งยืนต่อไปได้อย่างไร เพื่อไม่ให้บัตรทองกลายเป็นเพียงสัญลักษณ์ของอดีต แต่เป็นหลักประกันของชีวิตคนไทยในอนาคตอย่างแท้จริง