แก้กฎหมายบัตรทอง: ปัญหาที่ไม่ใช่แค่บัตรทอง

ในบทความที่แล้ว ผู้เขียนเล่าถึงวิวาทะว่าด้วยการแยกเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร หรือ ‘เงินเดือนหมอ’ ออกจากงบเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเป็นหนึ่งในประเด็นหลักของข้อเสนอเพื่อแก้ไขเพิ่มเติมพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 หรือที่รู้จักกันโดยทั่วไปว่า ‘กฎหมายบัตรทอง’ ในบทความนี้ ผู้เขียนจะชวนคุยต่อว่าวิธีการดังกล่าวเป็นการแก้ปัญหาที่ตรงจุดหรือไม่ และเรื่องที่ต้องขบคิดและถกเถียงยิ่งไปกว่าปัญหานี้คืออะไร

การแยกเงินเดือนหมอ เกาถูกที่คันหรือไม่?

งบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแบ่งได้เป็นสองส่วนหลักๆ ส่วนแรกคือเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร หรือ ‘เงินเดือนหมอ’ ส่วนที่สองคือ ‘งบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์’

งบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์ที่ไม่เพียงพอ เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของข้อเสนอให้แยกเงินเดือนหมอออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว

คำถามจึงอยู่ที่ว่า การแยกเงินเดือนหมอ จะช่วยให้มีงบค่าใช้จ่ายดังกล่าวมากขึ้นหรือไม่?

โชคร้ายที่คำตอบคือ ไม่

เมื่อพิจารณาจากการเปลี่ยนวิธีจัดสรรงบประมาณ จากเดิม ก่อนเริ่มนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า งบประมาณถูกจัดสรรตามจำนวนเตียงและจำนวนหมอ/พยาบาลในโรงพยาบาล ก่อนจะเปลี่ยนเป็นจัดสรรงบประมาณตามจำนวนประชากรที่ขึ้นทะเบียนกับโรงพยาบาล

การแยกเงินเดือนหมอตามข้อเสนอการแก้กฎหมายบัตรทอง จึงเป็นเพียงการเปลี่ยนผู้จัดสรรงบประมาณส่วนหนึ่งกลับไปเป็นกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งในภาพใหญ่ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่ได้ทำให้มีงบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์มากขึ้นแต่อย่างใด

บัตรทองสร้างปัญหางบประมาณจริงหรือ?

แม้ว่างบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องตลอดระยะเวลา 15 ปีที่ผ่านมา จากประมาณ 5 หมื่นล้านบาทในปี 2545 เป็นกว่า 1.66 แสนล้านบาทในปี 2560 แต่เมื่อคิดเป็นสัดส่วนต่องบประมาณก็ถือว่าค่อนข้างคงที่ คืออยู่ที่ราว 5-6 เปอร์เซ็นต์ของงบประมาณรวมมาโดยตลอด

อย่างไรก็ตาม ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นโดยตลอดก็สร้างแรงกดดันด้านงบประมาณ โดยเฉพาะในช่วงที่เศรษฐกิจซบเซา เนื่องจากงบประมาณส่วนใหญ่มาจากการเก็บภาษี และรายรับภาษีของรัฐบาลจะมากหรือน้อยก็ขึ้นอยู่กับภาวะเศรษฐกิจ ถ้าเศรษฐกิจเติบโตไม่ดี รายจ่ายด้านสุขภาพ รวมถึงบัตรทอง ก็จะสร้างปัญหาต่องบประมาณ นอกจากนี้ รายจ่ายด้านสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะจากการเป็นสังคมผู้สูงอายุ (aged society) และเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีราคาแพงขึ้น ดังนั้นจึงมีเสียงเรียกร้องให้มีการร่วมจ่าย (copayment) สำหรับบริการสาธารณสุข

‘ร่วมจ่าย’ – ทางออกที่ต้องคิดดีๆ

ปัจจุบัน รัฐบาลไทยเป็น ‘ผู้จ่าย’ รายใหญ่ในการซื้อบริการด้านสุขภาพ กว่าสามในสี่ของรายจ่ายด้านสุขภาพเป็นการใช้จ่ายโดยภาครัฐ สัดส่วนดังกล่าวของไทยสูงกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศร่ำรวยที่มีสัดส่วนประมาณ 60 เปอร์เซ็นต์ของรายจ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด อย่างไรก็ตาม สัดส่วนรายจ่ายด้านสุขภาพรวมของทั้งประเทศต่อ GDP ของไทยนั้นอยู่ที่ประมาณ 4 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น เมื่อคำนึงถึงข้อจำกัดด้านงบประมาณของประเทศ การร่วมจ่ายโดยผู้ใช้บริการจึงอาจเป็นทางออกที่จำเป็น

ที่มา: World Development Indicators (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx)

การร่วมจ่ายสามารถออกแบบได้หลากหลายวิธี แต่ละวิธีนำมาซึ่งผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน การร่วมจ่ายอาจแบ่งได้เป็นสองรูปแบบ คือ (1) การร่วมจ่ายก่อนเข้ารับบริการ เช่น การร่วมจ่ายในลักษณะเดียวกันกับระบบประกันสังคมที่มีการเก็บเงินสมทบทุกเดือน และ (2) การร่วมจ่าย ณ จุดบริการ โดยอาจแบ่งได้เป็นการร่วมจ่ายเพิ่มเติม หากใช้บริการเกินสิทธิ เช่น คลินิกพิเศษหรือห้องพิเศษ และการบังคับร่วมจ่าย เช่น เก็บค่ารักษา 20 เปอร์เซ็นต์หลังรับการรักษา

การบังคับร่วมจ่ายนี้เป็นรูปแบบที่ไม่พึงปราถนา เพราะอาจทำให้ประชาชนเกิดความกังวลเมื่อจะเข้ารับการรักษาพยาบาล หรือหากจะกำหนดยกเว้นให้แก่ผู้มีรายได้น้อยก็ยังอาจมีปัญหาตามมา เนื่องจากเป็นการทำลายหลักการของบัตรทอง โดยแปรสภาพ ‘สิทธิ’ ในการเข้าถึงหลักประกันสุขภาพ ให้กลายเป็นการสงเคราะห์จากรัฐ

ระบบสาธารณสุขไทย ≠ บัตรทอง

แม้ว่าประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศราว 48 ล้านคนจะอยู่ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ประชาชนอีกกว่า 20 ล้านคน อยู่ภายใต้ระบบประกันสุขภาพอื่นๆ โดยเฉพาะระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและระบบประกันสังคม ดังนั้นจึงไม่ยุติธรรมนัก หากจะบอกว่าปัญหาระบบสาธารณสุขของไทยเกิดขึ้นเพราะบัตรทอง

ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลข้าราชการ ลูกจ้าง และพนักงานของรัฐ เป็นรายจ่ายด้านสุขภาพโดยภาครัฐที่สูงเป็นลำดับสองรองจากงบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ค่ารักษาพยาบาลข้าราชการนี้เป็นการจ่ายตามจริง ซึ่งแตกต่างจากงบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่เป็นงบเหมาจ่ายรายหัว ด้วยเหตุนี้ เสียงบ่นจากโรงพยาบาลเรื่องค่ารักษาพยาบาลข้าราชการจึงแทบจะไม่มี

ในปีงบประมาณ 2559 รัฐบาลตั้งงบประมาณค่ารักษาพยาบาลข้าราชการไว้ 6 หมื่นล้านบาท ซึ่งถ้าคำนวณจากผู้มีสิทธิราว 4.7 ล้านคน ค่ารักษาพยาบาลข้าราชการจะอยู่ที่ประมาณ 13,000 บาทต่อคน หรือมากกว่างบเหมาจ่ายรายหัวของบัตรทองราว 4 เท่าต่อคน นอกจากนี้ เนื่องจากค่ารักษาพยาบาลข้าราชการเป็นการจ่ายตามจริง เมื่อต้นปี 2560 ที่ผ่านมาจึงมีรายงานข่าวว่ามีการเบิกจ่ายเกินกว่างบที่ตั้งไว้ราว 1.1 หมื่นล้านบาท ถ้านับเฉพาะงบส่วนที่เกินมา ก็คิดเป็นสัดส่วนกว่าหนึ่งในสิบของงบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ไม่รวมเงินเดือนหมอ)

ที่มา: รวบรวมจากสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรมบัญชีกลาง และสํานักงานประกันสังคม

ความเหลื่อมล้ำระหว่างระบบประกันสุขภาพจึงเป็นประเด็นที่จำเป็นต้องแก้ไข แม้ว่ามักจะมีผู้โต้แย้งอยู่เสมอว่าสวัสดิการการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นการชดเชยที่ข้าราชการได้รับเงินเดือนน้อยกว่าพนักงานเอกชน แต่การกล่าวอ้างเช่นนี้เป็นการกลบเกลื่อนคำถามสำคัญอื่นๆ เช่น เงินเดือนของข้าราชการที่เหมาะสมควรเป็นเท่าใด? ประสิทธิภาพของระบบราชการเป็นอย่างไร? ระบบราชการที่ควรจะเป็น ควรมีขนาดเท่าใด?

บัตรทองทำให้หมอทำงานหนักจริงหรือ?

เมื่อเปรียบเทียบการใช้บริการโรงพยาบาลระหว่างผู้ใช้สิทธิบัตรทองกับผู้ใช้สิทธิประกันสังคม พบว่าแตกต่างกันไม่มากนัก โดยผู้ใช้สิทธิบัตรทองใช้บริการผู้ป่วยนอก 3.6 ครั้ง/คน/ปี มากกว่าผู้ใช้สิทธิประกันสังคมประมาณหนึ่งครั้ง/คน/ปี ส่วนการใช้สิทธิผู้ป่วยใน ผู้ใช้สิทธิบัตรทองใช้บริการประมาณ 0.12 ครั้ง/คน/ปี มากกว่าผู้ใช้สิทธิประกันสังคมที่ใช้บริการราว 0.06 ครั้ง/คน/ปี แต่เนื่องจากจำนวนผู้ใช้สิทธิบัตรทองมีมากถึง 48 ล้านคน ซึ่งสูงกว่าผู้ใช้สิทธิประกันสังคมเกินกว่า 5 เท่า งานหนักของหมอและพยาบาลจึงอยู่ที่การให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้ใช้สิทธิบัตรทอง

อย่างไรก็ตาม สาเหตุแท้จริงที่ทำให้หมอและพยาบาลต้องทำงานหนักอาจไม่ใช่บัตรทอง แต่อยู่ที่จำนวนหมอและพยาบาลมีน้อยเกินไป ถ้าเปรียบเทียบกับประเทศเพื่อนบ้าน จะเห็นว่าหมอในไทยต้องดูแลประชาชนจำนวนมากกว่าประเทศเพื่อนบ้านแทบทุกประเทศ ยกเว้นอินโดนีเซีย ขณะที่พยาบาลอาจมีภาระน้อยกว่า แต่ก็ยังไม่เพียงพอเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่นๆ

ที่มา: องค์การอนามัยโลก (http://apps.who.int/gho/data/node.main.A1444)

การเพิ่มจำนวนหมอ พยาบาล รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ เป็นเรื่องจำเป็น แต่การกระจายบุคลากรเหล่านี้ให้เหมาะสมก็สำคัญไม่แพ้กัน ในปี 2547 หมอในภาคอีสานหนึ่งคน ต้องดูแลคนไข้กว่า 7,500 คน ขณะที่หมอในกรุงเทพฯ หนึ่งคน ดูแลคนไข้ราว 900 คนเท่านั้น

อย่างไรก็ตาม ในช่วงสิบปีที่ผ่านมา ปัญหาเรื่องความเหลื่อมล้ำเชิงพื้นที่ดูจะคลี่คลายลงไปบ้าง ดังจะเห็นได้จากจำนวนประชากรต่อหมอและพยาบาลในแต่ละภาคมีความใกล้เคียงกันมากขึ้น ทั้งนี้ ข้อกังวลหลักของฝ่ายที่คัดค้านการแยกเงินเดือนหมอออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว คือแนวโน้มดังกล่าวอาจจะแย่ลง เพราะงบประมาณในส่วนเงินเดือนหมอไม่ได้ถูกจัดสรรตามจำนวนประชากร

ที่มา: รวบรวมและคำนวณจากรายงานข้อมูลทรัพยากรสาธารณสุข (http://bps.moph.go.th/new_bps/)

ตลอดระยะเวลา 15 ปีที่ผ่านมา บัตรทองช่วยขยายความคุ้มครองด้านสุขภาพแก่ประชาชนอย่างที่ไม่เคยมีมาก่อน แต่ก็ต้องยอมรับความจริงว่าระบบหลักประกันสุขภาพมีปัญหาที่จำเป็นต้องได้รับการแก้ไข และต้องยอมรับความจริงเช่นกันว่าบัตรทองไม่ใช่ปัญหาเดียวของการบริการสาธารณสุขไทย ไทยยังมีปัญหาอื่นๆ อีกมาก ทั้งงบประมาณที่จำเป็น ความเหลื่อมล้ำระหว่างระบบประกันสุขภาพ และจำนวนหมอ/พยาบาลที่เพียงพอ

สิ่งที่ประเทศต้องการอาจจะไม่ใช่แค่การแก้กฎหมายบัตรทอง แต่เป็นการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพทั้งระบบรอบใหม่