เราต้องรับผิดชอบต่อสุขภาพของตัวเองแค่ไหน

ตั้งแต่ปี 2544 เป็นต้นมา ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่เรียกกันติดปากว่า ‘สามสิบบาทรักษาทุกโรค’ ทำให้คนไทย 48 ล้านคนที่ไม่ได้มีหลักประกันสุขภาพอื่น เช่น ประกันสังคม สวัสดิการรักษาพยาบาลสำหรับข้าราชการ สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย (หรือจ่ายจำนวนน้อยมากที่ 30 บาท)

แต่ตลอดเวลาที่ผ่านมา ข้อถกเถียงว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ‘เหมาะสม’ กับประเทศไทยหรือไม่ก็ยังคงเป็นประเด็นมาอย่างต่อเนื่อง (เผ็ดร้อนอย่างมากในบางเวลา) และยังไม่เคยมีฉันทามติร่วมกันว่า ระบบหลักประกันสุขภาพในบ้านเราควรมีหน้าตาอย่างไร

บทความนี้ไม่ได้จะมาอธิบายถึงข้อดีข้อเสีย สถิติ หรือข้อถกเถียงเชิงเทคนิคของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่อยากชวนผู้อ่านขบคิดเรื่องหนึ่งที่ถูกยกขึ้นมาถกเถียงกันอย่างเผ็ดร้อนทุกครั้งที่มีดราม่าเรื่องสามสิบบาทฯ นั่นคือคำถามที่ว่า

“เรามีหน้าที่ที่จะต้องรับผิดชอบต่อสุขภาพของตัวเองแค่ไหน”

ปัญหาส่วนตัว-ภาระของคนทั้งประเทศ

ที่มา: เพจ Giftmedraw

ตรรกะในภาพการ์ตูนที่ยกมานี้เป็นวิธีคิดที่เห็นได้ทั่วไปเวลาถกเถียงเรื่องการมีอยู่ของหลักประกันสุขภาพหรือ “รักษาฟรีจากภาษีประชาชน”

แม้แต่แพทย์จำนวนไม่น้อยก็คิดว่าสิทธิการรักษาฟรีทำให้ประชาชนไม่ดูแลสุขภาพ ทำให้เกิด ‘โรคทำตัวเอง’ เช่น มะเร็งปอด (สูบบุหรี่) มะเร็งตับ (กินเหล้า) เบาหวาน-ความดัน-หัวใจ-ไตไม่ปกติ (กินอาหารรสจัด ไม่ออกกำลังกาย) ซึ่งเป็นภาระกับระบบสาธารณสุข

วิธีคิดแบบนี้ไม่ใช่เรื่องผิดแปลกหรือไม่มีเหตุผล ความเชื่อที่ว่า ความเจ็บป่วยที่สามารถป้องกันได้นั้นเป็นความผิดของผู้ป่วยที่ไม่รู้จักป้องกันซึ่งก็เป็นวิธีคิดที่อยู่คู่กับมนุษย์มาตั้งแต่สมัยกรีกโบราณ ยิ่งเมื่อการแพทย์สมัยใหม่พัฒนาขึ้นมา ความสัมพันธ์ระหว่างพฤติกรรมของเรากับสภาวะสุขภาพก็ชัดเจนขึ้นเรื่อยๆ จนเราไม่สามารถปฏิเสธได้ว่า พฤติกรรมของเรามีส่วนสำคัญต่อสภาวะสุขภาพ

การกินเหล้า สูบบุหรี่ กินหวาน กินเค็ม ไม่ออกกำลังกาย เหล่านี้ล้วนทำให้เรามี ‘ความเสี่ยง’ ที่จะเป็นโรคนั้นโรคนี้มากขึ้น

แล้วถ้าสภาวะสุขภาพเป็นผลมาจากพฤติกรรม แล้วเราต้องรับผิดชอบผลของพฤติกรรมตัวเองขนาดไหน?

การจะตอบคำถามนี้ได้ มีหลากหลายวิธีหาคำตอบ ซึ่งวิธีอธิบายพฤติกรรมของมนุษย์ที่มักถูกยกขึ้นมาใช้บ่อยๆ มีอยู่สองวิธี คือ กรอบคิดว่าด้วยเสรีภาพ (Freedom Model) และกรอบคิดว่าด้วยข้อเท็จจริงที่แวดล้อม (Facticity Model)

ทั้งสองแนวคิดมีเหตุผลทั้งคู่ เราลองมาสำรวจวิธีคิดทั้งสองแบบแบบลงลึกกันไปอีกนิด

เสรีภาพกับความรับผิดชอบในเรื่องสุขภาพ

กรอบคิดว่าด้วยเสรีภาพ (Freedom Model) เชื่อว่าพฤติกรรมของเราเกิดจากการเลือกของเราเองว่าจะทำหรือไม่ทำอะไร ดังนั้น ผลที่เกิดจากการเลือกก็เป็นสิ่งที่เราต้องรับผิดชอบเอง

ซึ่งแน่นอนว่าชีวิตเราเลือกอะไรหลายๆ อย่างไม่ได้ เช่น ลักษณะทางพันธุกรรม สถานที่เกิด ฐานะครอบครัว การศึกษาในวัยเด็ก ฯลฯ แต่มนุษย์เรามีความสามารถมากกว่านั้น เราเลือกเกิดไม่ได้แต่เราเลือกที่จะเป็นได้!

นั่นคือ ตัวเราทุกวันนี้เป็นผลมาจากการเลือกและตัดสินใจต่างๆ ที่ผ่านเข้ามาในชีวิต มนุษย์เราไม่ได้ขึ้นอยู่กับกรรมเก่าเท่านั้น ถ้าเราเลือกที่จะทำชีวิตเราให้ดีก็จะทำได้แน่ๆ กะอีแค่เลือกว่าจะกินอาหารที่ดีต่อสุขภาพ ถ้าตั้งใจมันทำได้อยู่แล้ว

เมื่อสิ่งต่างๆ เกิดจากการตัดสินใจของตัวเอง ผลที่ตามมาก็เป็นสิ่งที่เราต้องรับผิดชอบ ถ้าเราขยันทำงานจนร่ำรวย นั่นคือผลของความพยายามของตัวเอง แต่ถ้าเราขี้เกียจจนยากจนเราจะไปโทษใครได้ เหมือนที่คุณชรัส เฟื่องอารมณ์ ว่าไว้ว่า รักเองช้ำเอง เราอวดเก่ง จะโทษใคร?

หลายครั้ง การเลือกและการกระทำของเราไม่ได้เกิดขึ้นจากเราคนเดียว เราเองก็ถูก ‘บังคับ’ ให้เลือกในสิ่งที่ไม่อยากเลือก

สิ่งที่ตามมาคู่กันกับเสรีภาพในการเลือกก็คือความรับผิดชอบ ซึ่งการรักษาดูแลสุขภาพของตัวเองเป็นภาระทางศีลธรรมที่ตัวเราต้องยึดถือ ไม่ใช่เฉพาะเพื่อตัวเองเท่านั้น แต่สุขภาพของคนคนหนึ่งส่งผลต่อผู้อื่นเสมอ ถ้าเรามีสุขภาพไม่ดี ทำงานไม่ได้ ครอบครัวของเรา งานของเรา ชุมชนของเราก็เสียหาย จากการต้องมารับภาระจากการไม่ดูแลสุขภาพของเรา

ถึงจะเชื่ออย่างนั้น แต่กรอบคิดว่าด้วยเสรีภาพก็ไม่ได้ปฏิเสธว่า หลายครั้ง การเลือกและการกระทำของเราไม่ได้เกิดขึ้นจากเราคนเดียว เราเองก็ถูก ‘บังคับ’ ให้เลือกในสิ่งที่ไม่อยากเลือก เราไม่สามารถเลือกสีของผ้าม่านได้โดยไม่ปรึกษาภรรยา ประสาอะไรจะให้เราเลือกกินสลัดออแกนิกทุกวันทั้งๆ ที่มันแสนจะแพง มนุษย์เรามีโอกาสที่จะถูกบังคับให้เลือกทางเลือกแย่ๆ ได้เสมอ

แต่สถานการณ์คลุมเครือระหว่างการเลือกกับการถูกบังคับ ไม่สามารถเป็นข้ออ้างให้เราตัดพ้อโชคชะตา กรอบคิดนี้มองว่า การปฏิเสธว่าเรามีเสรีภาพที่จะเลือกหรือปฏิเสธความรับผิดชอบต่อการกระทำของตัวเองถือเป็นเจตนาร้าย (Bad Faith) ซึ่งเป็นเหมือนหลอกตัวเองเพื่อจะได้ไม่ต้องยอมรับผลของความล้มเหลวของตัวเองเท่านั้นเอง

ข้อเท็จจริงที่แวดล้อมและการซ้ำเติมผู้เป็นเหยื่อ

กรอบคิดว่าด้วยข้อเท็จจริงที่แวดล้อม (Facticity Model) อธิบายว่า มนุษย์เราเลือกไม่ได้ขนาดนั้น พฤติกรรมของเราเป็น ‘ผล’ ไม่ใช่ ‘ทางเลือก’ การที่เราจะทำหรือไม่ทำอะไรเป็นผลจากปัจจัยมากมาย ทั้งที่ควบคุมได้และควบคุมไม่ได้ สิ่งแวดล้อมเอย สภาวะทางเศรษฐกิจเอย พันธุกรรมเอย การศึกษาเอย ที่สุดแล้ว เราก็ไม่ได้เลือกได้สมบูรณ์แบบขนาดนั้น

กรอบคิดนี้อธิบายว่า พฤติกรรมของมนุษย์เป็นผลจากโครงข่ายของข้อเท็จจริงทั้งหลายที่รายล้อมชีวิตเราอยู่ สิ่งเหล่านี้อยู่เหนือการควบคุมของมนุษย์คนเดียวโด่เด่อย่างเราๆ การที่เราจะทำหรือไม่ทำอะไร จะมีนิสัย/พฤติกรรมแบบไหนนั้น ก่อรูปขึ้นมาจากปัจจัยสิ่งแวดล้อม การศึกษา วัฒนธรรม เศรษฐกิจ การเมือง พันธุกรรม ฐานะทางบ้าน ฯลฯ ที่เป็นเหมือนสิ่วค้อนที่ค่อยๆ สลักตัวตนของเราในตอนนี้ขึ้นมา

ถ้าเราเกิดในครอบครัวที่ดีและอบอุ่น พ่อแม่มีการศึกษา โอกาสที่เราจะเป็นเด็กที่ตั้งใจเรียน ชอบอ่านวรรณกรรม ย่อมมีมากกว่าการเกิดขึ้นมาเป็นในครอบครัวที่ลูกต้องตื่นเช้ามาช่วยพ่อแม่ทำงานหาเงิน ไม่ต้องพูดถึงว่าพื้นที่ที่เราอยู่ก็ส่งผลต่อชีวิตอย่างมหาศาล พฤติกรรมและไลฟ์สไตล์ของเราจึงไม่ได้เกิดจากการเลือกที่มีสติสัมปชัญญะของเราล้วนๆ แต่ถูกกำหนดด้วยปัจจัยต่างๆ มากมาย

Facticity Model จึงเชื่อว่า เราไม่ได้เลือกที่จะเป็น แต่ตัวเราถูกประกอบสร้างขึ้นมาจากสิ่งต่างๆ รอบตัวมากมาย ดังนั้น การบอกว่าคนคนหนึ่งต้องรับผิดชอบผลของการกระทำของตัวเองทั้งหมด อาจจะเป็นการสรุปที่เกินเลยไป โดยเฉพาะสำหรับผู้ที่อยู่ในสภาวะที่ไม่เอื้อให้มีพฤติกรรมที่พึงประสงค์ได้ การโยนความรับผิดชอบให้คนที่ทุกข์ยากและเจ็บป่วย ก็เท่ากับไปซ้ำเติมผู้ตกเป็นเหยื่อ (victim blaming) ซึ่งกรอบคิดนี้เชื่อว่า เป็นวิธีคิดที่ช่างไม่เป็นธรรมเอาเสียเลย เพราะความเจ็บป่วยของคนเราไม่อาจจะพูดได้ว่าเป็นความรับผิดชอบของเจ้าตัวล้วนๆ แต่เป็นความรับผิดชอบของชุมชน สังคม ประเทศ ร่วมกันต่างหาก

ไม่ใช่แค่ความสงสารในแบบ “ดูสิคนนั้นน่าสงสารจัง” แต่เป็นความรู้สึกเชื่อมโยง รู้สึกร่วม แบบที่คิดได้ว่าถ้าเราอยู่ตรงนั้น เราจะเป็นอย่างไร

การคิดว่า ‘ฉันยังทำได้เลย ทำไมเธอถึงทำไม่ได้’ เป็นวิธีคิดที่ละเลยความซับซ้อนและหลากหลายของชีวิตมนุษย์ เราอาจจะเลิกบุหรี่ได้เพราะเรามีแรงจูงใจ แรงสนับสนุนจากสิ่งต่างๆ รอบตัว แต่สำหรับบางคน บุหรี่อาจเป็นทางออกเดียวที่เป็นความสุขของชีวิตก็ได้

แก่นสารที่สำคัญที่สุดของ Facticity Model คือ ความเข้าอกเข้าใจในความทุกข์ยากของผู้อื่น ซึ่งความเข้าใจไม่ใช่แค่ความสงสารในแบบ “ดูสิคนนั้นน่าสงสารจัง” แต่เป็นความรู้สึกเชื่อมโยง รู้สึกร่วม แบบที่คิดได้ว่าถ้าเราอยู่ตรงนั้น เราจะเป็นอย่างไร เราจะทำได้ดีกว่าเขาหรือเปล่า และมีความต้องการเปลี่ยนแปลง ช่วยเหลือ เพื่อสร้างสังคมที่ทำให้มนุษย์มีโอกาสที่จะมีชีวิตที่ดีได้มากกว่าที่เป็นอยู่

แก่นเรื่องความเข้าอกเข้าใจและความต้องการที่จะเปลี่ยนแปลงนี้ ทำให้ทางที่เราควรจะมุ่งไปคือการพยายามเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขและโครงสร้างของชุมชนและสังคม เพื่อส่งเสริมให้คนมีวิถีชีวิตที่ดีขึ้น ต่างจากการมุ่งเน้นแก้ไขที่ตัวบุคคลที่มักจะมาพร้อมกับทัศนคติการกล่าวโทษตัวบุคคลเสมอ

หน้าที่ในการดูแลสุขภาพเป็นของใครกันแน่?

จะเห็นได้ว่า แนวความคิดทั้งสองแนวล้วนมีเหตุมีผลฟังขึ้น ไม่ว่าจะมองว่าพฤติกรรมของคนเรานั้นเป็นทางเลือกหรือเป็นผลจากสิ่งแวดล้อมรอบตัว ก็ล้วนไม่ผิดทั้งคู่

คำถามถัดมาคือ แล้วสภาวะสุขภาพที่ส่งผลจากพฤติกรรม ควรเป็นความรับผิดชอบของใคร ตัวบุคคลหรือสังคม?

หลายครั้งที่เราใช้คำตอบของคำถามลักษณะนี้มาตัดสินความจำเป็นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เช่น ถ้าเราเชื่อว่าสุขภาพเป็นความรับผิดชอบของตัวเอง ก็จะสนับสนุนให้เลิกโครงการประกันสุขภาพของรัฐ แต่ถ้าคิดว่าเรื่องสุขภาพเป็นความรับผิดชอบของสังคมที่เรามีร่วมกัน โครงการประกันสุขภาพของรัฐก็จำเป็น

อย่างไรก็ดี คำถามนี้ไม่มีคำตอบตายตัว และซับซ้อนเกินกว่าจะอธิบายได้ด้วยการหยิบแนวคิดใดแนวคิดหนึ่งมาเป็นคำตอบที่ใช้ได้กับทุกคน

แต่เป็นไปได้ไหมที่เราจะเชื่อว่า มนุษย์เรามีความสามารถในการเลือกการกระทำของตัวเอง ในขณะที่ก็เข้าใจข้อจำกัดของทางเลือกของคนอื่นไปพร้อมๆ กัน

แล้วระบบสุขภาพของไทยควรเป็นแบบไหน?: กับดักของข้อถกเถียงเรื่องการดูแลสุขภาพตัวเองของคนไทย

แม้เรายังไม่ได้ข้อสรุปที่ตรงกันว่าความรับผิดชอบในเรื่องสุขภาพของบุคคลควรอยู่ที่ใครแค่ไหน แต่การจะหาคำตอบว่า ระบบสุขภาพที่ ‘เหมาะสม’ กับประเทศของเราควรจะเป็นอย่างไรนั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่ง เพราะการใช้เพียงตรรกะหรือคำอธิบายดังที่กล่าวมา ยังไม่เพียงพอที่จะตอบคำถาม ยิ่งกว่านั้น ข้อถกเถียงที่วนอยู่แค่เรื่องพฤติกรรมสุขภาพ กลายเป็นกับดักที่ทำให้การหาข้อตกลงร่วมเรื่องหลักประกันสุขภาพเกิดขึ้นอย่างยากเย็น

การออกแบบระบบประกันสุขภาพของประเทศมีเหตุผลอื่นๆ ที่ต้องนำมาพิจารณาอีกมาก ทั้งด้านงบประมาณ โครงสร้างภาษี ลักษณะเฉพาะของบริการสุขภาพ ระบบการศึกษา โครงสร้างทางเศรษฐกิจ โครงสร้างทางการเมือง โครงสร้างประชากร ฯลฯ

รวมถึงคำถามอื่นๆ เช่น ถ้าไม่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้วเราจะรับมือภาวะล้มละลายจากความเจ็บป่วยของประชาชนอย่างไร การเข้าถึงการรักษาพยาบาลเป็นหน้าที่ของรัฐหรือไม่ โรคอะไรบ้างที่ควรรักษาฟรี การบริหารจัดการงบประมาณควรเป็นอย่างไร ทำอย่างไรโรงพยาบาลถึงจะไม่ขาดทุน การมีระบบสุขภาพทำให้ประชาชนมีพฤติกรรมเสี่ยงมากขึ้นจริงหรือ เป็นต้น

ถ้าเราหาจุดร่วมได้ว่า ระบบสุขภาพที่ดีในแบบที่เป็นประโยชน์ต่อทุกคนโดยไม่เกี่ยงยากดีมีจนควรจะมีหน้าตาอย่างไร พี่ตูน บอดี้สแลม อาจจะไม่ต้องออกมาวิ่งจนเหนื่อยขนาดนี้ก็เป็นได้

หมายเหตุ: บทความนี้ถอดความบางส่วนมาจาก Dougherty CJ. “Bad faith and victim-blaming: the limits of health promotion”. Health care analysis: HCA : journal of health philosophy and policy. 1993;1(2):111-9

DID YOU KNOW?

เคยมีงานวิจัยที่ศึกษาว่า การมีระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย ทำให้ประชาชนมีพฤติกรรมเสี่ยง (Moral Hazard) ต่อสุขภาพมากขึ้นจริงหรือไม่ ซึ่งผลออกมา ไม่พบหลักฐานที่ยืนยันถึงความสัมพันธ์ดังกล่าว

ดูเพิ่มเติม: Ghislandi S, Manachotphong W, Perego VM. “The impact of Universal Health Coverage on health care consumption and risky behaviours: evidence from Thailand”. Health economics, policy, and law. 2015;10(3):251-66.